HNO Privatpraxis
Prof. Dr. Maier & Prof. Dr. Tisch

Liebe Patienten, liebe Besucher,
auf dieser Seite stellen wir Ihnen unsere Tätigkeitsschwerpunkte dar. Außerdem haben wir Ihnen zu den wichtigtsen Krankheitsbildern weiterführende Informationen zusammengestellt. Diese Seite wird ständig ergänzt und erweitert sowie ein Teil neu zusammengestellt, d.h. es sind nicht zu allen Krankheitsbildern und Tätigkeitsschwerpunkten umfassende Informationen vorhanden.
Auf dieser Seite können Sie sich über die unterschiedlichen Krankheitsbilder und die Therapiemöglichkeiten informieren und einen Überblick erhalten. Für weiterführende Informationen sprechen Sie uns bitte an.

Unsere Tätigkeitsschwerpunkte:

  1. Hör- und Gleichgewichtsstörungen
  2. Erkrankungen der Speicheldrüsen
  3. Mundtrockenheit und Zungenbrennen
  4. allergisch bedingte Erkrankungen
  5. Stimm- und Sprachstörungen
  6. Tumorerkrankungen im Kopf- Halsbereich
  7. Nasen- und Nasennebenhöhlenerkrankungen
  8. Geschmacks- und Geruchsstörungen
  9. plastische und rekonstruktive Operationen
  10. Beratung vor kosmetischen Eingriffen






1. Hör- und Gleichgewichtsstörungen

Hörstörungen:

Hören zu können, ist von allen Sinneswahrnehmungen die wichtigste Voraussetzung für die geistige Entwicklung des Menschen und für ein sozial integrierendes Leben in der Gesellschaft. Rund 14 Millionen Menschen in Deutschland leiden unter mehr oder minder starker Schwerhörigkeit. Ohne Behandlung entstehen bei Kindern Sprachentwicklungsstörungen, bei Erwachsenen droht die soziale Isolation. Als Therapie kam bis vor 15 Jahren ausschließlich eine konventionelle Hörgeräteversorgung in Betracht. Gerade bei einer hochgradigen Schwerhörigkeit stoßen jedoch konventionelle Hörgeräte auf Grund bauartbedingter technischer Einschränkungen an ihre Grenzen. Hier sind Hörgeräteimplanate aufgrund der Trennung ihrer Einzelkomponenten nach wie vor im Vorteil. Sie bieten in der Regel eine bessere Klangqualität und differenziertere Spracherkennung dank geringerer Verzerrung. Daneben spielen auch medizinische Gründe, wie z.B. intolerable Okklusionen des Gehörganges und rezidivierende Gehörgangsentzündungen bei der Entscheidung für ein Hörgeräteimplantat eine Rolle. Für eine Reihe von Patienten spielt auch die Stigmatisierung durch ein konventionelles Hörgerät eine entscheidende Rolle, sich gegen ein solches Hörgerät zu entscheiden. Anders als für einen Normalhörenden ist es für einen Hörbehinderten besonders schwer, verzerrte Sprache zu verstehen. Darüber hinaus können konventionelle Hörgeräte bei einzelnen Patienten zwar in der Hörprüfkabine effektiv sein, während ihre Anwendung in spezifischen Alltags- und Berufssituationen nur eingeschränkt oder gar nicht möglich ist. Dies trifft insbesondere für Hören im Störlärm oder Konferenzsituationen zu.

Diese Nachteile lassen sich in den meisten Fällen durch teilimplantierbare Hörgeräte umgehen. Der Grund hierfür liegt vor allem in der Tatsache begründet, dass aktive Mittelohrimplantate an die Gehörknöchelchenkette oder das Innenohr direkt angekoppelt werden und so das Innenohr direkt stimulieren. Prof. Dr. Maier und Prof. Dr. Tisch sind unter den erfahrensten Operateuren europaweit für diese Formen der Hörrehabilitation und stehen Ihnen für alle Fragen rund um die Hörrehabilitation zur Verfügung.

 

Das teilimplantierbare Hörsystem Vibrant Soundbridge

Dieses System ist seit 1996 am Markt und wurde mehr als 5.000 Patienten implantiert.

Technik

Das VSB System setzt sich aus einem äußeren und einem inneren Teil zusammen. Der äußere Teil ist ein Audioprozessor, der mit einem Magneten am Kopf unter dem Haar angebracht wird und Mikrofon, Batterie und Elektronik enthält. Das Schallsignal wird von dem Mikrophon aufgenommen, in ein elektrisches Signal umwandelt und an den unter der Kopfhaut implantierten Teil via Induktion übertragen. Der interne Teil besteht aus einer Empfangsstation, die das Signal aufnimmt und über ein Verbindungskabel an den sogenannten Floating Mass Transducer (FMT), der an den langen Amboßschenkel mittels einer Titanklammer angekoppelt ist, weitergeleitet. Bei dem FMT handelt es sich um einen elektromechanischen Wandler, der das akustische Signal in Schwingungen umsetzt, die direkt über die Gehörknöchelchenkette auf das Innenohr übertragen werden. Aufgrund der geringen Masse des FMT (25mg) kommt es, wie in zahlreichen Studien belegt werden konnte, zu keiner Beeinträchtigung des Restgehörs. Durch die direkte Platzierung des FMT im Mittelohr, ist das Auftreten von Rückkoppelungen unwahrscheinlich, da kein direkter Schallweg zwischen FMT und dem im äußeren Teil gelegenen Mikrofon besteht.

Da das akustische Signal direkt auf das Innenohr übertragen wird, und der Gehörgang offen bleibt, resultieren erhebliche Vorteile gegenüber konventionellen Hörgeräten, nämlich eine verbesserte Signalqualität, eine Vermeidung von Rückkopplungen und Verzerrungen des Sprachsignals und ein natürlicher Klang der Stimme. Ein weiterer Vorteil gegenüber konventionellen Hörgeräten zeigt sich in der Übertragung höherer Frequenzen (bis 10 kHz). Insgesamt resultiert eine deutliche Zunahme der Sprachverständlichkeit im Allgemeinen und insbesondere im Störlärm.

Indikationen

Teilimplantierbare Hörgeräte eigenen sich besonders gut für die Versorgung von Patienten mit einer Schallempfindungsschwerhörigkeit, die einen Hochtonsteilabfall aufweisen, wie man ihn nach akuten und chronischen Lärmbelastungen findet. Dies erklärt sich aus der Bauweise der Implantate, die in den mittleren und hohen Frequenzen besonders effektiv die Schwingungen verstärken können.

Daneben sind teilimplantierbare Hörgeräte bei Patienten indiziert, bei denen aufgrund der Anatomie des äußeren Gehörganges, rezidivierenden Gehörgangsentzündungen oder anderen chronischen Hauterkrankungen mit Beteiligung des äußeren Gehörganges eine Versorgung mit konventionellen Hörgeräten nicht möglich ist.

Der Indikationsbereich bei reinen Schallempfindungsschwerhörigkeiten ist in Abbildung 3 dargestellt wobei bei Einsatz des Standard-Audioprozessors die Obergrenze bei 500 Hz 65 dB und bei 6.000 Hz 85 dB beträgt. Darüber hinaus ist der Einsatz eines stärkeren Audioprozessors möglich, der die Obergrenze in den genannten Frequenzbereichen um ca. 25 dB erhöht.

Vor der Implantation einer VSB kann dem Patienten eine Vorstellung über die zu erwartende Hörverbesserung mit Hilfe des sogenannten Direct Drive Stimulators vermittelt werden. Hierbei wird der FMT nahe bzw. auf dem Trommelfell platziert und über einen CD Player mit Verstärker angesteuert. Alternativ kann auch der Gehörgang mit Flüssigkeit gefüllt werden, in die der FMT eingetaucht wird.

Operatives Vorgehen

Die Operationsschritte, die für die Implantation nötig sind, ähneln dem Vorgehen bei Cochlea Implantaten. Nach einem retroaurikulären Hautschnitt wird zunächst eine erweiterte Antrotomie durchgeführt. Hierbei muss der kurze Ambossfortsatz sicher identifiziert werden. Anschließend wird das Implantatbett angelegt. Im Gegensatz zu anderen Autoren, die in den Schädelknochen ein vollständiges Implantatbett für die Aufnahme des VORP´s (Vibrant Ossicel Replacement Prothesis) fräsen, empfehlen wir lediglich ein kleines Knochenlager für die Aufnahme des vorderen Anteil des VORP´s anzulegen. Der Magnet, der den Audioprozessor hält, wird unter den M. temporalis und die Kopfschwarte platziert. Der Vorteil für den Patienten bei diesem Vorgehen besteht darin, dass ein wesentlich kleineres Wundbett und damit ein geringeres Operationstrauma resultieren. Eine weitere Modifikation des herkömmlichen Vorgehens besteht darin, dass eine Knochenbrücke am Übergang zur Antrotomiehöhle erhalten wird. Unter dieser wird später der vordere Anteil des Demodulators durchgeführt und gleichzeitig ohne Fadenarmierung fixiert.

Nach Komplettierung der Antrotomie wird die posteriore Tympanotomie angelegt. Nach Möglichkeit sollte der Zugang zur Paukenhöhle mindestens einen Durchmesser von 3 mm haben. In Anbetracht der Tatsache, dass hierbei sowohl die Chorda tympani, als auch der N. fazialis gefährdet sind, ist die Verwendung eines intraoperativen Fazialismonitorings empfehlenswert. Nach Abschluss dieser Vorarbeiten wird das Implantat positioniert, der FMT durch die posteriore Tympanotomie durchgeführt und mit der Titanklammer am langen Ambossfortsatz befestigt.

  

Etwa 8 Wochen nach dem Eingriff erfolgt die Anpassung des Audioprozessors beim klinischen Audiologen oder dem Hörgeräteakustiker.

Prof. Dr. Maier und Prof. Dr. Tisch haben in den letzten 10 Jahren über 100 Patienten mit einem teilimplantierbaren Hörsystem vom Typ Vibrant Soundbridge versorgt. Bei keinem der Patienten kam es postoperativ zu einer relevanten Abwanderung der Knochenleitungsschwelle oder einer Beeinträchtigung der Schalleitung infolge der Ankoppelung des FMT am langen Ambossfortsatz.

Die funktionelle Hörverbesserung nach Anpassung des VSB Systems betrug zwischen 8 und 40 dB. Der Median der funktionellen Hörverbesserung über alle Frequenzen hinweg lag bei 18 dB, entsprechend einem Hörgewinn von knapp 40%.

Besonders deutlich wird der Hörgewinn des VSB Systems bei 60 dB. Im Freiburger Sprachtest wurde ohne Hörhilfe eine Einsilberverständlichkeit von durchschnittlich 50% erreicht. Mit den vor der Operation getragenen konventionellen Hörgeräten erreichten die Patienten im Median 58% und mit einem Implantat 86% Einsilberverständlichkeit.

Herausragend ist das Ergebnis der 5 Patienten in unserem Kollektiv, die beidseitig implantiert wurden. Ohne Hörgeräte betrug die Einsilberverständlichkeit bei 55 dB 45%, mit 2 idO Geräten 55%, mit einem Hörgeräteimplantat 75% und mit 2 Hörgeräteimplantaten 100%.

Insgesamt betrachtet hat sich die VSB in den letzten 12 Jahren als Alternative zu den konventionellen Hörgeräten zunehmend etabliert. Mit einer einseitigen VSB Implantation konnten wir bei allen Patienten ein besseres Sprachverständnis im Vergleich zu einer beidseitigen Versorgung mit konventionellen Hörgeräten erzielen. Eine weitere Verbesserung der Sprachdiskrimination wurde mit einer beidseitigen Implantation erreicht. Zusätzlich berichten diese Patienten über ein besseres Sprachverständnis im Störlärm und ein verbessertes Richtungshören. Gerade bei Patienten, die auf ein überdurchschnittliches Diskriminationshören angewiesen sind (Konferenzsituation), ist dies von erheblicher Bedeutung.

Zusammenfassend betrachtet stellen teilimplantierbare Hörgeräte eine wertvolle Ergänzung der konventionellen Hörgeräteversorgung dar. Der operative Eingriff selbst ist komplikationsarm.

Präoperativ müssen die Patienten jedoch darüber aufgeklärt werden, dass mit einem aktiven Mittelohrimplantat nach derzeitigem Kenntnisstand keine Kernspintomographie durchgeführt werden kann. Ob durch Modifikation der Implantatmaterialien eine Kernspin-Freigabe (zu mindestens für Untersuchungen bis 1,5 T) erreichbar ist, kann derzeit noch nicht abschließend beurteilt werden. Weitere Einschränkungen im täglichen Leben und beim Sport (mit Ausnahme von Extremsportarten, wie Presslufttauchen oder Kampfsportarten) bestehen nicht.

Sowohl die Diagnostik, als auch die Therapie aller Formen der Schwerhörigkeit ist ein Schwerpunkt unserer Praxis. Wir sind in der Lage mit den modernsten Geräten sowohl die Funktion Ihres Innenohres, als auch die Funktion Ihres Hörnerven zu überprüfen und Ihnen somit eine umfassende Diagnostik zu bieten.

Wir bieten an:

Tonaudiometrie

Sprachaudiometrie

Messung otoakustischer Emissionen einschl. der Distorsionsprodukte

Hirnstammaudiometrie (BERA)

Impedanzaudiometrie

Tympanometrie


Bei vollständiger Ertaubung können wir Ihnen ebenfalls eine umfassende Diagnostik anbieten. Operativ bietet sich hier die Implantation eines Cochlea Implantats an.

Ein Cochlea-Implantatsystem (CI) ist ein elektromedizinisches System zur Behandlung von Personen mit hochgradigem Hörverlust, deren Hörnerv noch funktioniert. Es kann sowohl bei prälingualer, als auch bei postlingualer Gehörlosigkeit bei Erwachsenen und Kindern angewandt werden. Die Stimulation von Sinneszellen in der Cochlea ermöglicht es CI-Trägern, Sprache und Geräusche wahrzunehmen und zu verstehen.

Ein Cochlea-Implantatsystem besteht im Wesentlichen aus zwei Teilen:

Der externe CI-Audioprozessor

Der CI-Audioprozessor besteht aus einer Kontrolleinheit, einem Batterieteil, einem Kabel und einer Spule für die drahtlose Übertragung von Signalen durch die Haut zum Implantat. Die von uns überwiegend verwendeten Audioprozessoren der Firma MedEL sind mit modernster Elektronik und Software ausgestattet und stellen so die Hörfunktion wieder her.

Das Implantat

Das Implantat wird operativ unter der Haut hinter dem Ohr platziert. Dies ist eine Operation in Vollnarkose, die normalerweise etwa 90 Minuten dauert. Es besteht aus einem Gehäuse, in das die Elektronik und die Empfangsspule zum Empfangen der Signale vom Prozessor integriert sind, einem Elektrodenarray und einer Referenzelektrode.

  

Cochlea-Implantatsysteme wandeln Schall in elektrische Pulse um. Diese elektrischen Pulse stimulieren den Hörnerv, und das Gehirn interpretiert sie als akustisches Ereignis.

Weitere Informationen finden Sie unter:

www.medel.com

www.schnecke-ci.de

www.dcig.de

www.cochlear.de

   

Hörsturz und Tinnitus:

Akute Funktionsstörungen des Innenohres brauchen immer eine schnelle Diagnostik und Therapie. Je früher die Diagnose gestellt werden kann und je früher eine zielgerichtete Therapie beginnt, desto größer sind die Chancen für eine Regeneration.

Die Therapie der akuten Innenohrfunktionsstörungen hat sich in den letzten Jahren erheblich verändert. Während früher die Infusionstherapie mit Cortison die Standardtherapie war, stellt heute die sog. intratympanale Injektionstherapie (ITI) eine aussichtsreiche Therapiealternative dar.

Die Injektion sollte in der Nähe des runden Fensters erfolgen, bevorzugt im hinteren unteren Quadranten in der Nähe des Hammergriffs. In einigen Fällen zeigt sich schon nach der ersten Injektion ein Therapieerfolg, in der Regel sind jedoch bis zu 5 Injektionen über einen Zeitraum von 2 Wochen notwendig.

Wir verwenden eine Mischung aus Dexamethason und Hyaluronsäure. Diese Vorgehensweise hat sich zwischenzeitlich etabliert, ernsthafte Komplikationen sind nicht zu erwarten. Eine schriftliche Aufklärung und ausführliche Beratung vor Beginn der Therapie ist für uns selbstverständlich.

Die Wirkung beruht auf einer immunsuppressiven Wirkung. Aus Tierversuchen wissen wir, dass nach intratympanaler Injektion im Innenohr je nach Region 10- bis 100-fach höhere Spiegel gegenüber systemischer Gabe erreicht werden. Bisher veröffentlichte klinische Daten gehen von einer Verbesserung bei etwa 50% der Patienten bei Behandlung nach Abschluss der Spontanheilungsphase (zirka 2 Wochen) aus. Zurzeit fehlen für eine abschließende Bewertung jedoch doppelblinde, plazebokontrollierte Studien sowie Empfehlungen für eine optimale Dosierung der Medikamente.

Gleichgewichtsstörungen:

Es dreht sich alles, die Erde schwankt, der Boden gibt nach. Das ist nicht die Beschreibung für ein Erdbeben, sondern die ganz persönliche "Katastrophe" eines Menschen mit Schwindelsymptomen. Schwindel - dazu gehören sehr unterschiedliche Empfindungen, die alle eines gemeinsam haben: Der Mensch verliert die Orientierung im Raum. Jeder zehnte Patient in einer Allgemeinarztpraxis klagt heute über Schwindelsymptome. Damit ist Schwindel, nach Kopfschmerzen, die häufigste Krankheitserscheinung.

Vor dem Hintergrund der Häufigkeit dieses Krankheitsbildes kommt einer schnellen und zielgerichteten Diagnostik und einer möglichst einfachen Therapie eine besondere Bedeutung zu.

Darüber hinaus nehmen gerade bei älteren Patienten Gleichgewichtsstörungen und Gangunsicherheiten deutlich zu. Ein systematisches Gleichgewichtstraining kann diese Beschwerden signifikant senken und weitere Probleme, wie insbesondere sturzbedingte Verletzungen vermeiden.

Hierzu bieten wir Ihnen in unserer Praxis:

Videonystagmographie

Elektronystagmographie

Posturographie

Gleichgewichtstraining

Gerade das Gleichgewichtstraining unter fachkundiger Anleitung bietet insbesondere älteren Patienten eine gute Möglichkeit, das Gleichgewichtssystem zu rehabilitieren und somit wieder an Lebensqualität zu gewinnen.

2. Erkrankungen der Speicheldrüsen

Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Speicheldrüsen sowie der damit häufig verbundenen Erkrankungen stellt ebenfalls einen Schwerpunkt unserer Arbeit in der Privatpraxis dar.

Aufgrund unserer extrem umfangreichen Erfahrung in der konservativen und operativen Behandlung von Speicheldrüsenerkrankungen und Speicheldrüsentumoren, sind wir in der Lage Ihnen bei fast jedem Problem in diesem Bereich eine maßgeschneiderte Lösung anbieten zu können.

Entzündungen der großen Kopfspeicheldrüsen können durch eine Reihe unterschiedlicher Pathomechanismen ausgelöst werden. Neben einer gestörten Sekretbildung mit Konkrementbildung, Autoimmunerkrankungen sowie allergischen und toxischen Reaktionen sind vor allem virale und bakterielle Infektionen als Auslöser von Sialadenitiden zu nennen.

Betrachtet man die infektionsbedingten Sialadenitiden so ist überwiegend die Gl. parotis betroffen. Insbesondere im Kindesalter handelt es sich in den meisten Fällen um virale Sialdenitiden, die vorwiegend durch das Mumpsvirus verursacht werden.

Bakterielle Sialadenitiden treten insbesondere bei älteren Menschen auf. Meist handelt es sich um akute eitrige Parotitiden, die insbesondere bei immunsupprimierten Patienten mit schwerwiegenden lokalen Komplikationen einhergehen können. Nicht selten treten bakterielle Superinfektionen auch bei chronischen Sialadenitiden unterschiedlicher Ätiologie auf. Darüber hinaus gibt es verschiedene seltene bakterielle Speicheldrüsenentzündungen, z. B. durch mykobakterielle Infektionen.

Akute eitrige Sialadenitis

Epidemiologie

Hinsichtlich der Inzidenz der akuten bakteriellen Sialadenitis existieren nur spärliche Daten. Man geht bislang davon aus, dass ca. 0.03 % aller stationären Krankenhauseinweisungen auf Grund dieser Erkrankung erfolgen. Ob diese Zahlen die aus dem angloamerikanischen Raum stammen auch für die aktuelle Situation in Deutschland zutreffen ist allerdings offen. Nach allgemeiner Einschätzung stellt die akute bakterielle Sialadenitis die zweithäufigste Ursache infektiös-entzündlicher Speicheldrüsenschwellungen dar. Die Erkrankung manifestiert sich meist bei abwehrgeschwächten Patienten im Alter von 50 - 70 Jahren, wobei Männer und Frauen gleichermaßen betroffen sind.

Pathomechanismen und Risikofaktoren

Die akute eitrige Sialadenitis manifestiert sich überwiegend in der Gl. parotis. Dieses Phänomen wird in erster Linie damit erklärt, dass der Parotisspeichel im Vergleich zum Submandibularisspeichel eine geringere bakteriostatische Aktivität aufweist. Darüber hinaus weist die Gl. submandibularis eine höhere Basissekretion und damit ein geringeres Risiko für eine über das Gangsystem aufsteigende bakterielle Infektion auf.

Betrachtet man die zugrunde liegenden Pathomechanismen, so steht ein reduzierter Speichelfluss im Vordergrund, der wiederum eine duktale Keimaszension aus der Mundhöhle mit konsekutiver Sialodochitis und Sialadenitis begünstigt. Eine verminderte Speichelsekretion kann unterschiedliche Ursachen haben, die damit letztendlich als Risikofaktoren für die Entstehung einer bakteriellen Sialadenitis zu betrachten sind.

Häufig liegt eine unzureichende Flüssigkeitszufuhr vor. Dies trifft vor allem auf ältere Menschen zu, die aufgrund einer Abnahme des Durstgefühls zu wenig trinken. Hinzu kommt, dass ältere Menschen relativ häufig Medikamente mit xerogenem Nebenwirkungspotential einnehmen. Darüber hinaus kann eine altersbedingte Funktionseinschränkung der kleinen und großen Kopfspeicheldrüsen vorliegen.

Weiterhin können relevante Flüssigkeitsverluste z.B. durch Fieber oder exsikkierende Enteritiden ebenso wie bestimmte Virusinfektionen (HIV, HCV, Mumps) zu einer eingeschränkten Speichelsekretion führen.

Als weitere Risikofaktoren sind mangelhafte Mundhygiene, Mangelernährung, Alkoholismus, Diabetes und insbesondere chronische Funktionsstörungen der großen Kopfspeicheldrüsen die mit einer verminderten Speichelsekretion einhergehen zu nennen. Im Vordergrund stehen dabei die Sialolithiasis, die chronisch rezidivierende Sialadenitis und die myoepitheliale Sialadenitis.

Selten kann es auch hämatogen über einen Befall der intraglandulären Lymphknoten oder durch ein Übergreifen bakterieller Infektionen der umgebenden Weichteilstrukturen zu einer eitrigen Sialadenitis kommen.

Eine Sonderform stellt die akute postoperative Parotitis dar, die vor allem nach ausgedehnten abdominalchirurgischen Eingriffen auftreten kann. Hierbei spielt einerseits ein ungenügend ausgeglichener intra- und/oder postoperativer Flüssigkeitsverlust eine Rolle. Andererseits kommt es durch vaskulär-toxische Faktoren bzw. durch eine neurovegetative Fehlsteuerung zu einer intraglandulären Aktivierung proteolytischer Enzyme mit konsekutiver Autodigestion von Drüsengewebe. Hierdurch resultiert eine massive Schädigung der betroffenen Drüse in der Folge eine erheblich eingeschränkte Speichelsekretion resultiert. Letztere begünstigt wiederum eine duktale Keimaszension und eine zusätzliche Superinfektion.

In der absoluten Mehrzahl der Fälle basiert die akute eitrige Sialadenitis auf einer Infektion mit Staphylococcus aureus.gefolgt von Streptococcus pyogenes. Selten kann jedoch auch eine Infektion mit Strept. pneumoniae, gram-negativen Keimen oder Anaerobiern zu Grunde liegen.

Klinik

Klinisch imponiert meistens eine rasch auftretende, diffuse, schmerzhafte Schwellung der betroffenen Drüse. Die Haut über der Drüse ist in der Regel überwärmt und gerötet. Meist ist nur eine Drüse betroffen. In ca. 20 % der Fälle kommt es jedoch zu einer bilateralen Manifestation. Aus dem Ausführungsgang entleert sich insbesondere bei vorsichtiger Massage eitriges oder trübes Sekret. Bei massiven entzündlichen Reaktionen können Abszesse, Fisteln und in seltenen Fällen auch eine Fazialisparese auftreten. Häufig bestehen Fieber und ein reduzierter Allgemeinzustand.

Diagnostik

Aufgrund des charakteristischen klinischen Bildes lässt sich die Diagnose meist ohne Schwierigkeiten stellen. Anhand einer gezielten Anamnese gilt es nun Risikofaktoren für eine eitrige Sialadenitis zu erfassen, deren Kenntnis für die spätere Therapie relevant ist. Grundsätzlich sollte eine B-Scan-Untersuchung erfolgen um einerseits eine Sialolithiasis und andererseits eine Abszessbildung auszuschließen. Liefert die Ultraschalluntersuchung Hinweise auf eine Abszedierung oder eine Sialolithiasis empfehlen wir zusätzlich die Durchführung einer CT oder MRT. Hierdurch lassen sich einerseits Abszesse besser lokalisieren. Andererseits können eventuell vorliegende multizentrische Abszesse erfasst werden. Auch bei einer Sialolithiasis kann eine CT - Untersuchung hilfreich für die exakte Lokalisierung des Steines sein. Letztere ist eine wichtige Voraussetzung für eine minimal invasive Entfernung des Steines.

Für die weitere Diagnostik ist ein Abstrich von ausmassiertem Speichelsekret für die bakteriologische Untersuchung und die Erstellung eines Antibiogramms zwingend erforderlich. Bei unpräziser Abstrichtechnik kann dabei allerdings eine Kontamination mit Mundhöhlenflora das Ergebnis beeinflussen. Wenn ein Abszess vorliegt, empfiehlt es sich mittels einer Punktion Material für die mikrobiologische Diagnostik zu entnehmen.

Der Umfang weiterer labordiagnostischer Untersuchungen erfolgt in abhängig von Anamnese und Krankheitsverlauf. Grundsätzlich sollten Entzündungsparameter, Differentialblutbild und Elektrolyte untersucht werden. Darüber hinaus können Virusserologie, Rheumafaktoren, antinukleäre Antikörper oder Angiotensin coverting enzyme wichtige Hinweise auf prädisponierende Grunderkrankungen (Virusialadenitis, myoepitheliale Sialadenitis, Sarkoidose) liefern.

Therapie

Bei der akuten eitrigen Sialadenitis steht die zielgerichtete antibiotische Therapie im Vordergrund der Behandlung. Aufgrund des häufig rasch progredienten Krankheitsbildes wird eine antibiotische Therapie meist vor dem Vorliegen eines Antibiogramms erforderlich. In der Literatur wird initial meistens die Gabe eines staphylokkokenwirksamen Penicillinpräparates empfohlen. Nach unseren eignen Erfahrungen eignen sich hierfür auch Cephalosporine der 1. und 2. Generation, die nicht nur hohe Gewebespiegel erreichen, sondern auch in vergleichsweise hohen Konzentrationen mit dem Speichel in das Gangsystem gelangen. Eine Initialtherapie mit Cephalosporinen wird darüber hinaus in der S2-Leitlinie "HNO: Antibiotikatherapie der Infektionen an Kopf und Hals" empfohlen. Auch Fluorchinolone weisen eine gute Penetration in das Speicheldrüsengewebe auf, sollten jedoch in erster Linie dann zum Einsatz kommen wenn die Initialtherapie nicht ausreichend effektiv war. Wenn das Antibiogramm vorliegt kann falls erforderlich eine Umstellung der Antibiose erfolgen.

Gleichzeitig gilt es die Speichelsekretion anzuregen um damit einerseits eine bessere Elimination von Bakterien im Gangsystem zu gewährleisten und andererseits einer erneuten aszendierenden Infektion vorzubeugen. Letzteres kann durch eine forcierte gustatorische Stimulation z. B. durch Kaugummikauen oder durch Lutschen saurer Drops erfolgen. Alternativ kann eine Stimulation der Speichelsekretion z.B. durch Pilocarpinhydrochlorid (3 x 5mg / die erfolgen)

Hinsichtlich einer Stimulation der Speichelsekretion muss allerdings berücksichtigt werden, dass keine relevanten Obstruktionen des Gangsystems die den Speichelabfluß stark einschränken, vorliegen dürfen. Ansonsten ist infolge des Sekretrückstaus mit einer massiven Zunahme der Beschwerden zu rechnen. Abflusshindernisse wie z.B. ein Speichelstein oder eine Stenose sollten daher möglichst umgehend beseitigt werden. Hierzu geeignete minimal invasive Verfahren auf der Basis der Sialendoskopie wurden von der Arbeitsgruppe von Iro entwickelt.

Da die akute eitrige Sialadenitis häufig mit massiven Schwellungszuständen, Schmerzen und Fieber einhergeht, ist eine analgetische, antiphlogistische und antipyretische Therapie empfehlenswert. Ferner müssen gegebenenfalls Flüssigkeits- und Elektrolytdefizite ausgeglichen und eine optimale Mundhygiene gewährleistet werden.

Falls zum Zeitpunkt der Diagnosestellung bereits eine Abszedierung vorliegt muss mit einer zusätzlichen Infektion mit anaeroben Keimen gerechnet werden. In diesen Fällen sollte ähnlich wie beim Peritonsillar- oder Parapharyngealabszess bereits initial eine intravenöse antibiotische Therapie mit Amoxycyclin + Clavulansäure in die Wege geleitet werden. Alternativ hierzu, z. B. bei bekannter Penicillinallergie oder einem schwerwiegenden Leberschaden , kann Clindamycin eingesetzt werden. Darüber hinaus ist eine Abszessspaltung und Drainage erforderlich. Wenn es sich um einen Parotisabszess handelt, empfehlen wir einen ähnlichen Zugang wie bei der Parotidektomie. Nach Darstellung der Drüsenkapsel erfolgt in Abhängigkeit von der Abszesslokalisation eine Inzision parallel zum Verlauf der Fazialisäste. Anschließend wird eine stumpfe Präparation auf den Abszess und eine breite Drainage der Abszesshöhle durchgeführt. Um das Risiko einer Nervenverletzung möglichst gering zu halten empfehlen wir grundsätzlich diese Maßnahme unter Fazialismonitoring durchzuführen. Selten können auch multiple Abszesse vorliegen, die sich mit den oben genannten Maßnahmen nicht beherrschen lassen. In diesen Fällen bleibt als ultima ratio nur die subtotale Parotidektomie. Da auf Grund der ausgeprägten Entzündungsreaktion mit einem erhöhten Risiko einer Fazialisparese zu rechnen ist, muss die Indikation streng gestellt werden. Am Bundeswehrkrankenhaus Ulm wurde diese Vorgehensweise im Verlauf der letzten 15 Jahre nur bei 2 Patienten erforderlich. Bei beiden Patienten gelang es mit dieser Vorgehensweise die Infektion auszuheilen ohne dass eine permanente Fazialisparese resultierte.

Beim Submandibularisabszess gelten die gleichen Grundsätze. Hier erfolgt die Hautinzision 2 querfingerbreit unterhalb des horizontalen Unterkieferastes parallel zum Verlauf des R. marginalis mandibulae n. facialis.

Sonstige Formen der bakteriellen Sialadenitis

Neben der gewöhnlichen eitrigen Sialadenitis gibt es einige seltene Formen der bakteriellen Sialadenitis, die sowohl diagnostisch als auch therapeutisch Probleme bereiten können. Im Vordergrund stehen dabei die Aktinomykose, die Tuberkulose und die atypischen mykobakteriellen Infektionen der Kopfspeicheldrüsen.

Aktinomykose

Bei der Aktinomykose der großen Kopfspeicheldrüsen handelt es sich um eine sehr seltene chronische bakterielle Infektion, die überwiegend auf direktem Wege z.B. über Schleimhautverletzungen, selten aber auch lymphogen, hämatogen oder ductogen erfolgt. Bei dem Erreger handelt es sich meistens um Actinomyces israeli (gelegentlich auch Actinomyces naeslundi, odontolyticus, gerencseriae, oder bovis) ein anaerobes, grampositives Bakterium. Häufig liegt eine Mischinfektion bei der Staphylococcus. aureus, Pseudomonas aeruginosa, vergrünenden Streptokokken und Bakteroides spp. beteiligt sind , vor.

Betroffen sind oft immunsupprimierte Patienten (HIV, Diabetes, Alkoholismus u.a.). Meist kommt es über einen Zeitraum von Wochen zu einer langsam zunehmenden, nur gering schmerzhaften, derben, schlecht verschieblichen Schwellung, die eher an ein tumoröses Geschehen als an eine Sialadenitis denken lässt. Die Haut über der betroffenen Drüse kann gerötet und überwärmt sein. Gelegentlich kommt es zu Abszessen, Ulcerationen bzw. zur Fistelbildung sowie einer Ausbreitung auf benachbarte Weichteil- und Knochenstrukturen.

Als weiterführende Diagnostik sollte nach der klinischen Untersuchung eine CT der Gesicht-/Halsregion erfolgen. Gesichert wird die Diagnose letztendlich bakteriologisch, wobei der Keim über einen Zeitraum von ca. 2 Wochen angezüchtet werden muss. Zusätzlich gilt es die Begleitflora zu identifizieren und auf Resistenzen zu testen. Die Diagnose kann durch den zusätzlichen histologischen oder zytologischen Nachweis von Actinomyces - Drusen ergänzt werden.

Die Therapie der Wahl bei der zervikofacialen Actinomykose ist die Antibiotikabehandlung. Bewährt hat sich hierbei vor allem eine parenterale Gabe von Amoxicillin+Clavulansäure über einen Zeitraum von mindestens 14 Tagen. Damit lassen sich die meisten unkomplizierten Actinomykosen ausheilen. In Einzelfällen kann ein Fortführen der antibiotischen Therapie über einige Wochen erforderlich werden. In Abhängigkeit von der Begleitflora, z. B. bei Anwesenheit besonders resistenter gramnegativer Anaerobier kann eine Kombination mit Aminoglykosiden bzw. Imidazolen oder Lincosamiden erforderlich werden.

Besteht eine Penicillinallergie, so kommen in Abhängigkeit von der Resistenzlage Lincosamide, Tetrazykline oder Imidazole in Frage.

Liegt eine Einschmelzung vor, muss eine Inzision und Drainage des Abszesses erfolgen. In therapieresistenten Fällen kann eine Submandibulektomie, bzw. eine subtotale Parotidektomie zusätzlich zur antibiotischen Therapie erforderlich werden. Bei Befall benachbarter Oberkiefer- bzw. Unterkieferanteile kann eine chirurgische Sanierung der betroffenen Knochenstrukturen, ggf. in Kombination mit einer hyperbaren Sauerstofftherapie notwendig werden

Tuberkulose

Nachdem die Inzidenz der Tuberkulose in der 2. Hälfte des 20. Jahrhunderts in den westlichen Industrienationen massiv zurückgegangen war, kam es in den letzten Jahrzehnten erneut zu einer deutlichen Zunahme der Erkrankung. Der Grund hierfür dürfte in der zunehmende Globalisierung und der Migration von Menschen aus der 3. Welt zu sehen sein. Eine Analyse des eigenen Patientengutes zeigte, das 11 von 13 Patienten mit Speicheldrüsentuberkulose aus Ländern mit ungünstigen Verhältnissen hinsichtlich allgemeiner Hygiene und Lebensmittelhygiene stammten. Darüber hinaus findet man Tuberkulose mit extrapulmonalen Manifestationen gehäuft bei Menschen mit reduzierter Immunkompetenz.

Eine Manifestation der Infektion in der Kopf-/Halsregion findet sich in ca. 15 % aller Tuberkulosefälle. Eine Infektion der Speicheldrüsen mit Mycobacterium tuberculosis hingegen stellt eine Rarität dar. Meistens handelt es sich nicht um einen primären Befall des Drüsenparenchyms sondern der der intra- / und oder periglandulären Lymphknoten Betroffen ist dabei vorwiegend die Gl. parotis. In früheren Jahren ist man davon ausgegangen, dass es sich bei der Tuberkulose der Kopfspeicheldrüsen in der überwiegenden Mehrzahl der Fälle um eine postprimäre Tuberkulose handelt . Neuere Untersuchungen konnten diese Vorstellung nicht bestätigen. Kim et al. konnten lediglich bei 2 von 8 Patienten mit Parotistuberkulose (75 %) eine pulmonale Beteiligung nachweisen.

Das klinische Bild ist meist durch eine langsam wachsende, derbe, nicht schmerzhafte Raumforderung charakterisiert, die häufig nicht gut verschieblich ist. Gelegentlich kann es zur Infiltration der darüber liegenden Haut, zu Ulzerationen oder zur Bildung transkutaner Fisteln kommen. In einzelnen Fällen wurde auch das Auftreten einer Fazialisparese beschrieben. Nahezu regelmäßig finden sich konstitutionelle Symptome wie Müdigkeit, Gewichtsverlust oder Nachtschweiß.

Letztendlich lässt die klinische Symptomatik bei voller Ausprägung mehr an ein neoplastisches Geschehen als an eine bakterielle Sialadenitis denken. Hierdurch resultiert ein nicht unerhebliches Risiko einer übereilten invasiven Diagnostik die für den betroffenen Patienten eine unnötige Belastung mit sich bringen kann.

Zu Beginn der Diagnostik stehen eine umfassende Anamnese und die klinische Untersuchung die durch eine Ultraschalluntersuchung der Drüse ergänzt werden. Hierbei finden sich in der Regel eine, gelegentlich auch mehrere Raumforderungen mit oder ohne zentrale Einschmelzung. Zur weiteren Abklärung kann eine CT- Untersuchung der Kopf-Halsregion durchgeführt werden. Letztere zeigt ähnlich wie bei der Halslymphknotentuberkulose eine zentral hypodense Raumforderung mit Kontrastmittel aufnehmendem Randwall. Als nächster Schritt erfolgt eine ultraschallgesteuerte Feinnadelbiopsie. Wenn auf Grund des klinischen Bildes bzw. der Anamnese bereits zu diesem Zeitpunkt der Verdacht auf eine TBC besteht, kann neben der zytologischen Untersuchung ein Teil des Materials einer gezielten PCR-Analyse zugeführt werden. Andernfalls muss dies, falls die zytologische Untersuchung eine chronische Entzündung oder sogar eine epitheloidzellige Entzündung zeigt, nachgeholt werden. Die Kombination FNAC und PCR wurde bislang überwiegend bei der Diagnostik der Halslymphknoten-TBC eingesetzt. Hierbei konnte eine Sensitivität und Spezifität von über 90 % erreicht werden. Ähnlich gute Ergebnisse wurden mittlerweile für die Parotistuberkulose berichtet.

Durch diese Vorgehensweise kann in der überwiegenden Mehrzahl der Fälle auf eine invasive Diagnostik im Sinne einer PE oder einer "diagnostischen" lateralen Parotidektomie verzichtet werden.

Als Therapie der Wahl erfolgt bei der Speicheldrüsentuberkulose wie bei anderen Manifestationen der Infektion eine Behandlung mit Antituberkulotika . Bei einer unkomplizierten Tuberkulose wird in der Regel eine Kombination von Isoniazid, Rifampicin, Ethambutol und Pyrazinamid eingesetzt. Bei extrapulmonalen Manifestationen wie im Bereich der Kopfspeicheldrüsen wird die Behandlungsdauer mit durchschnittlich 8 - 12 Monaten veranschlagt.

In den letzten Jahren ist leider vermehrt zum Auftreten multiresistenter Bakterienstämme gekommen, wodurch die Behandlung der Tuberkulose erheblich erschwert wird. Vor allem eine unzureichende Therapie in Osteuropa, Afrika und Zentralasien scheint eine wichtige Ursache für die Resistenzentwicklung darzustellen. In diesen Fällen muss die Standardtherapie um mindest zwei wirksame Substanzen (z.B. Linezolid, Kapreomycin, Moxifloxacin u.a.) erweitert werden.

In Ausnahmefällen kann zusätzlich eine chirurgische Therapie im Sinne einer lateralen Parotidektomie ggf. mit Resektion benachbarter Gewebestrukturen erforderlich werden. Dies ist vor allem bei nicht ausreichendem Erfolg der Chemotherapie oder bei transkutanen Ulcerationen und Fistelbildungen der Fall.

Atypische mykobakteriellen Infektionen

Atypische mykobakterielle Infektionen (M. avium, M. avium-intercellulare, M. scrofulaceum, M. malmoense) im Kopf- / Halsbereich manifestieren sich vorwiegend bei Kindern und Jugendlichen. Der Infektionsweg ist ähnlich wie bei der Tuberkulose. Klinisch handelt es sich ebenfalls um eine langsam an Größe zunehmende, schmerzlose, derbe Schwellung im Bereich der betroffenen Speicheldrüse. Die Haut über der Raumforderung ist häufig infiltriert und livide verfärbt. Nicht selten kommt es zur Ulceration und Fistelbildung. Im Gegensatz zur Tuberkulose wird eine systemische Manifestation eher selten und fast ausschließlich bei immunsupprimierten Patienten beobachtet.

Das diagnostische Vorgehen erfolgt wie bei der Speicheldrüsentuberkulose. Auch hier stehen neben der Bildgebung (B-scan, ggf. CT) FNAC, PCR und die mikrobiologische Untersuchung im Vordergrund.

Im Gegensatz zum M. tuberculosis sind die meisten atypischen Mykobakterien resistent gegen die gängigen Antituberkulotika. Akzeptable Ansprechrate werden nur durch den Einsatz neuerer Chemotherapeutika (Rifabutin, Clarithromycin, Levofloxacin u.a.), die allerdings ein erhebliches Nebenwirkungsspektrum aufweisen erreicht.

Bei lokalen Prozessen im Bereich der Kopfspeicheldrüsen und / oder der benachbarten Lymphknoten ist die chirurgische Sanierung (z.B. laterale Parotidektomie) die Therapie der Wahl eine systemische Therapie beschränkt sich in der Regel auf immunsupprimierte Patienten mit dem Risiko einer Dissemination (HIV-Infizierte) oder Patienten bei denen nach chirurgischer Therapie die Infektion persistiert .

Die akute eitrige Sialadenitis wird meist durch eine aufsteigende duktale Infektion infolge eines verminderten Speichelflusses verursacht. Wichtigste Risikofaktoren sind exsikkierende Erkrankungen, eine unzureichende Flüssigkeitszufuhr und Speicheldrüsenerkrankungen die mit einer verminderten Speichelbildung oder einer Obstruktion des Ausführungsgangsystems einhergehen.

In der Mehrzahl der Fälle handelt es sich um eine Infektion mit Staphylococcus aureus. Allerdings kommen auch zahlreiche andere pathogene Keime in Frage. Eine bakteriologische Untersuchung einschließlich Antibiogramm sollte daher grundsätzlich erfolgen.

Initial muss neben einer Normalisierung des Flüssigkeits- und Elektrolythaushalts und einer Stimulation der Speichelsekretion eine Therapie mit einem staphylokokkenwirksamen Antibiotikum erfolgen. Weiterhin müssen Gangobstruktionen durch Stenosen oder Speichelsteine beseitigt werden. Abszesse müssen drainiert werden. In seltenen Fällen kann eine Parotidektomie erforderlich sein.

Als seltene Formen der bakteriellen Sialadenitis sind die Aktinomykose, die Tuberkulose und die atypische Mykobakteriose, die mit einem Speicheldrüsentumor verwechselt werden können, von Bedeutung. Moderne Verfahren , wie z.B. die FNAC in Kombination mit der PCR ermöglichen hier eine wenig invasive Diagnostik mit hoher Treffsicherheit.

3. Mundtrockenheit und Zungenbrennen

Sowohl Mundtrockenheit als auch Mundschleimhautbrennen sind vergleichsweise häufige Beschwerden. Man geht derzeit davon aus, dass in den USA mehr als 40 Millionen Menschen an Mundtrockenheit und immerhin 2,5 Millionen Menschen an Mundschleimhautbrennen leiden.

Hierbei handelt es sich um keine eigenständigen Krankheiten, sondern um Beschwerdenkomplexe deren Ursachen vielfältig und sehr unterschiedlich sein können.

Mundschleimhautbrennen

Um Schmerzustände im Bereich des Mundraumes bzw. der Zunge zu beschreiben wurden in der Vergangenheit unterschiedliche Begriffe wie Stomatodynie, Stomatopyrosis, Glossopyrosis, Glossodynie oder orale Dysästhesie verwendet. Aus praktischen Gesichtspunkten ist man heute dazu übergegangen diese Termini unter dem Überbegriff Mundschleimhautbrennen ("burning mouth syndrome" oder BMS) zusammenzufassen.

Beim Mundschleimhautbrennen handelt es sich um ein multifaktorielles Geschehen, dem eine Vielzahl lokale und regionale Faktoren oder systemische Erkrankungen zugrunde liegen können. Entsprechend komplex gestaltet sich in den meisten Fällen das diagnostische und therapeutische Vorgehen, das gegebenenfalls interdisziplinär (Internist, Zahnarzt, Neurologe/Psychiater, Orthopäde und Dermatologe) erfolgen sollte. Im Nachfolgenden wird auf die wichtigsten auslösenden Ursachen eingegangen wobei der Schwerpunkt auf lokale und regionale Faktoren gelegt wird.

Erkrankungen der Mundschleimhaut

Bei der Lingua plicata handelt es sich um eine unregelmässig autosomal dominant vererbte unterschiedlich stark ausgeprägte Furchenbildung im Bereich der vorderen zwei Drittel der Zunge, die sich in stark ausgeprägter Form bei ca. 1% der Bevölkerung findet. In ungefähr 20 % der Fälle kann zusätzlich eine Exfoliatio areata auftreten, die die Betroffenen nicht selten beunruhigt und zum Arzt führt. Das in den Schleimhautfurchen kaum keratinisiserte ausgedünnte Epithel kann das Auftreten von bakteriellen Infekte und Pilzinfektionen die brennende Schmerzen im Bereich der Zungenschleimhaut auslösen begünstigen. Nach Sicherung der Diagnose mittels Abstrich wird eine antimikrobielle und ggf. symptomatische Therapie in die Wege geleitet. Selten - insbesondere bei zusätzlich aufgetretener Exfoliation - kann eine Faltenzunge mit einem meist psychogen bedingten Mundschleimhautbrennen einhergehen. Eine Aufklärung über die Harmlosigkeit des Krankheitsbildes führt meist schon zu einer Linderung der Beschwerden.

Die Lingua geographica ist charakterisiert durch unregelmäßig begrenzte leicht rötliche Flecken die durch eine Desquamation filiformer Papillen hervorgerufen und durch grauweisse leicht erhabene Ränder umsäumt werden. Die Ätiologie dieser landkartenähnlichen, harmlosen Veränderung der Zungenschleimhaut, die bei ca. 5 % der Bevölkerung beobachtet wird und auch an anderen Lokalisationen der Mundschleimhaut (sog. Stomatitis geographica) auftreten kann, ist unbekannt. Als mögliche Ursachen werden unter anderem psychischer Stress, Allergien, Infektionen und eine genetische Prädisposition diskutiert. Die überwiegende Mehrzahl der Betroffenen ist symptomfrei. Bei einem Teil der Patienten kann es beim Genuss saurer Speisen zu brennenden Sensationen im Bereich der Schleimhautveränderungen kommen. Ähnlich wie bei der Lingua plicata wird die Diagnose durch den klinischen Befund gestellt. Auch hier steht therapeutisch die Aufklärung und damit Beruhigung des Patienten im Vordergrund. Gegebenenfalls sollte vom Konsum säurehaltiger Nahrungsmittel abgeraten werden. Eine bewährte kausale Therapie ist nicht bekannt. Über Therapieerfolge bei einer lokalen Anwendung von 7 %iger Salicylsäurelösung in 70 %-igem Alkohol bzw. 0,1 %-igem Tretinoin wurde berichtet.

Von einer Lingua villosa oder Haarzunge spricht man bei einer Hyperplasie der Papillae filliformes im Bereich des Zungenrücken, die 1 - 2 cm lang werden und durch die massive Ansammlung von chromogenen Bakterien eine graue, gelbe, braune oder schwärzliche Verfärbung aufweisen können. Die Prävalenz dieser harmlosen Veränderung liegt bei Erwachsenen bei ca. 1 %. Als mögliche Ursachen werden Arzneimittelanwendungen (z.B. Antibiotika, Kortikoide, Methyldopa und Mundwasser), starkes Rauchen sowie eine schlechte Mundhygiene diskutiert. Oft ist eine Haarzunge symptomlos. In ausgeprägten Fällen, insbesondere bei gleichzeitigem Candidabefall können jedoch Fremdkörpergefühl, Jucken oder Brennen im Bereich der Zunge oder des Gaumens auftreten. Die Diagnose wird anhand der Anamnese und des klinischen Befundes gestellt. Zusätzlich sollte eine Candidainfektion durch Abstrich ausgeschlossen werden. Im Vordergrund der Therapie steht die Beseitigung der auslösenden Ursache. Im Falle einer Candida-Infektion erfolgt eine lokale antimykotische Therapie (z. B. Spülungen mit Amphotericin B- , Nystatin- oder Pimaricin-Lösungen). Das betroffene Zungenareal kann 2 x tgl. mit 40% iger Harnstofflösung bepinselt und nach 1-2 Minuten mit einer weichen Zahnbürste in Richtung Zungenspitze gebürstet werden. Nach 8 - 14 Tagen kommt es meist zu einer kompletten Rückbildung der Haarzunge und der Beschwerdesymptomatik.

Die Glossitis rhombica mediana (GRM) stellt eine gutartige , vor dem Foramen caecum lokalisierte, rötlich imponierende, selten polypoid erhabene Schleimhautveränderung unklarer Ätiologie dar, die bei ca. 1 % der Bevölkerung (bevorzugt Männer mittleren Lebensalters) auftritt. Ursächlich werden eine dysembryogenetische Anomalie aber auch eine chronische Candidainfektion diskutiert. In der Tat lässt sich in der überwiegenden Mehrzahl der Fälle eine Candidabesiedlung nachweisen. Erwähnenswert ist das gehäufte Auftreten GRM-ähnlicher Veränderungen bei HIV-positiven Patienten. Die Diagnose wird auch hier klinisch sowie durch einen Abstrich auf Pilze gestellt. In einzelnen klinisch nicht eindeutigen Fällen kann bei bestehendem Tumorverdacht eine PE erforderlich werden. Während die Mehrzahl der Betroffenen symptomfrei bleibt, klagt ein Teil der Patienten über Missempfindungen wie Jucken oder Brennen. Therapeutisch kommt in erster Linie eine antimykotische Therapie in Betracht. Lediglich bei stark prominenten, störenden Manifestationen oder bei V. a. eine Präkanzerose oder einen Tumor kommt eine Excision in Betracht.

Eine Hypertrophie der Papilla foliata (am posterolateralen Zungenrand) begünstigt eine sekundäre Traumatisierung z. B. durch scharfe Zahnkanten. Konsekutiv kann eine Papillitis mit ein- oder beidseitigen lokal umschriebenen Missempfindungen (Schmerzen, Brennen, Überempfindlichkeit) entstehen. Wenn eine Tumorerkrankung (Plattenepithelkarzinom) ausgeschlossen ist, besteht die Therapie in einer Beseitigung der ursächlichen mechanischen Irritation sowie einer symptomatischen Behandlung.

Eine weitere mögliche Ursache für Mundschleimhautbrennen sind lichenoide und pemphigoide Erkrankungen der Mundschleimhaut. Der Lichen planus weist eine Inzidenz von 0.2 - 0.4 % der Bevölkerung auf und manifestiert sich vorwiegend im mittleren Lebensalter. Bei dieser entzündlichen Dermatose resultiert in über 50 % der Fälle ein Schleimhautbefall. Die zugrunde liegenden Ursachen sind bislang unklar. Man geht bislang davon aus, dass es sich um eine Autoimmunkrankheit handelt, wobei als auslösende bzw. prädisponierende Faktoren Infektionen, Medikamente (z.B. Antimalariamittel, Antihypertensiva oder Antibiotika), Stoffwechselerkrankungen (z.B. Diabetes, Hepatopathie), chemische oder physikalische Noxen, psychosomatische Faktoren und genetische Faktoren diskutiert werden. Klinisch zeigen sich grauweiße, meist konfluierende Flecken bis hin zu Erosionen und Ulzerationen der Schleimhaut. Ein Teil der Patienten bleibt subjektiv beschwerdefrei, andere klagen über Hitzegefühl, Geschmacksstörungen (metallischer Geschmack) bis hin zu Schleimhautbrennen und starken Schmerzen. Letzteres ist insbesondere bei erosiven und ulzerösen Formen der Fall. Hierbei sollte eine maligne Entartung differentialdiagnostisch in Betracht gezogen werden. Neben einer Beseitigung möglicherweise auslösender Faktoren ist die Behandlung die in enger Kooperation mit dem Dermatologen erfolgen sollte, überwiegend symptomatisch. Neben einer gründlichen Mundhygiene und Mundspülungen mit antiseptischen Lösungen empfiehlt sich eine Lokalbehandlung mit Dynexan A-Gel. Gute Ergebnisse wurden durch tägliche Mundspülungen mit 5ml (500mg) Cyclosporin A - Lösung über einen Zeitraum von 4 Wochen erzielt [22]. Bei schweren Verläufen ist eine systemische Therapie mit Corticoiden und aromatischen Retinoiden (Acitretin 25 - 50 mg / Tag) erforderlich. Da häufig eine Superinfektion mit Candida-Spezies besteht empfiehlt sich gegebenenfalls zusätzlich eine antimykotische Therapie.

Bei den pemphigoiden Erkrankungen handelt es sich um Autoimmunopathien die sich u.a. im Bereich der Schleimhäute des oberen Aerodigestivtraktes manifestieren können und klinisch durch mehr oder weniger schmerzhafte Blasenbildung und Schleimhauterosionen charakterisiert sind. Die Therapie der bullösen Autoimmunopathie besteht generell in einer systemischen immunsuppressiven Behandlung (Corticosteroide, Azathioprin, Cyclosporin A) und erfolgt in der Regel durch den Dermatologen.

Brennende Schmerzen im Bereich der Mundschleimhaut finden sich bei der Stomatitis bzw. der Gingivostomatitis. Das Ausmaß der Beschwerden hängt von der zugrunde liegenden Ursache ab und kann sehr heftig sein, wie z.B. bei aphtösen oder ulcerösen Läsionen wie sie bei der Stomatitis herpetica zu finden sind . Mehr juckende bis leicht brennende Beschwerden finden sich bei der Candidastomatitis, die durch eine Rötung der Schleimhaut und durch abwischbare weißliche Beläge charakterisiert ist.

Weiterhin gilt es systemische Infektionskrankheiten (z.B. Infektionen mit HIV, Coxsackie-Viren, ECHO-Viren, sowie Gonorrhoe, Scharlach, Lues) auszuschließen. Differentialdiagnostisch muß auch an nichtinfektiöse aphtöse Erkrankungen der Mundschleimhaut , wie die rezidivierende benigne Aphtosis oder den Morbus Behcet gedacht werden.

Bei systemischen bakteriellen Infektionen erfolgt neben antiseptischen Mundspülungen eine systemische Antibiotikatherapie gemäß Abstrichergebnis. Handelt es sich um lokale bakterielle Infekte (z.B. mit fusiformen Bakterien und / oder Spirochäten) , wie man sie nicht selten bei Patienten mit reduzierter Abwehrlage findet, so genügen häufig Mundspülungen mit tetrazyklinhaltiger Spüllösung (250 mg Tetrazyklin auf 5 ml H2O2, 4 x tgl. über eine Woche) um Beschwerdefreiheit zu erzielen. Bei Candidainfektionen der Mundschleimhaut ist der Einsatz von lokal wirkenden Antimykotika (z.B. Moronal(r) - Dragees, Ampho-Moronal(r) - Lutschtabletten oder Ampho-Moronal(r)- Suspension) zu empfehlen. Zu beachten ist dabei, daß Lösungen bzw. Suspensionen meist nicht lange genug im Mund behalten werden um ausreichend einwirken zu können. Andererseits enthalten viele Tabletten Aromastoffe bzw. Zucker zur Geschmacksverbesserung, wodurch das Kariesrisiko erheblich gesteigert wird. Besonders bewährt hat sich der Einsatz von Nystatin Vaginaltabletten, wobei 2 - 3 dieser zuckerfreien Tabletten pro Tag jeweils über einen Zeitraum von 20 - 30 Minuten gelutscht werden sollten. Um eine gleichmäßige antimykotische Behandlung der Schleimhaut zu gewährleisten müssen die Patienten zuvor ggf. Zahnprothesen entfernen. Zahnprothesen sollten nach gründlicher Reinigung während der Nacht in Benzalkoniumchloridlösung entkeimt und vor dem Wiedereinsetzen mit Nystatinpuder versehen werden um erneuten Infektionen (Prothesenstomatitis) vorzubeugen. Bei therapieresistenten Fällen oder chronischer mucocutaner Candidiasis kann eine systemische Therapie (z.B. mit Ketoconazol oder Fluconazol) über bis zu 2 Wochen erforderlich werden.

Leichte Verlaufsformen einer viralen Stomatitis werden in der Regel symptomatisch mit Analgetika, antiseptischen Mundspüllösungen, Antipyretika, lokaler Applikation von Virustatika (Zovirax(r) ,Zostrum(r) , Vidarabin 3 % Thilo(r) ) versorgt, wobei die virostatische Behandlung nur bei frühem Therapiebeginn Sinn macht. Bei schweren Verläufen kann eine systemische virustatische Therapie (Zovirax(r), Foscavir(r) i.v.) erforderlich werden.

Nichtinfektiöse aphtoide Schleimhautläsionen werden in Abhängigkeit von der Grunderkrankung lokal, systemisch oder kombiniert behandelt. Für eine symptomatische topische Therapie eignen sich Adstringentien, kortisonhaltige Lokaltherapeutiga (z. B. Volon A(r)-Haftsalbe, Dynexan-H(r)) , Tetracyclinspüllösung (5 ml 1%ige Lsg. mehrmals tgl.). Eine gute analgetische Wirkung wird durch Mundspülungen mit sog. Hanks solution (Rp. Natriumchlorid 8,4 g, Kaliumchlorid 0,4 g, Calciumdihydrat 0,14 g, Magnesiumsulfatheptahydrat 0,2 g, Kaliumdihydrogenphosphat 0,06 g, Dinatriumhydrogenphosphatdihydrat 0.06 g, Glucosemonohydrat 0,1 g, Natriumhydrogencarbonat 0,35 g, Aqua dest. ad 1000 ml ) erzielt.

Sowohl eine Leukoplakie als auch eine Erythroplakie oder ein Karzinom im Frühstadium können mit brennenden oder juckenden Sensationen im Bereich der Mundschleimhaut einhergehen. Diese Schleimhautveränderungen, die als weißlicher oder roter Fleck bzw. Erhabenheit oder als ulceröse oder verrucöse Raumforderung imponieren, müssen nach Sicherung der Diagnose operativ, wenn möglich laserchirurgisch entfernt werden.

Allergien, Unverträglichkeitsreaktionen, toxische Mukositis

Allergische Reaktionen, Unverträglichkeitsreaktionen und toxische Reaktionen können in seltenen Fällen zu mehr oder weniger heftigen brennenden Beschwerden im Bereich der Mundschleimhaut führen. Klinisch zeigt sich meist eine Rötung der Schleimhaut, selten können auch Erosionen oder Ulcerationen auftreten.

Eine Stomatitis medicamentosa oder eine Kontaktstomatitis kann nach systemischer bzw. lokaler Applikation verschiedener Medikamente und Mundhygieneprodukte auftreten (z.B.: Barbiturate, Lidocain, Penicillamin, Gold, Salicylate, Indomethacin, Sulfonamide, Chlorhexidin, Tetrazykline, Wismut, Blei, Quecksilber, Jod, Penicillinderivate, Hydantoin, Glucocorticoide, topische Steroide, Zytostatika, Lokalanästhetika, Antiseptika, Mundwasser, Zahnpasta).

Verschiedene zahnärztliche Materialien können in seltenen Fällen zu einer Kontaktstomatitis führen (z.B.: Nickel, Kobalt, Kaliumdichromat, Rhodium, Paladium, Quecksilber, Beryllium, Methylacrylat, Kupfer, Zink).

Auch eine Lebensmittelallergie bzw. eine Lebensmittelunverträglich-keitsreaktion kann mit brennenden Beschwerden einhergehen. Am häufigsten finden sich orale allergische Reaktionen auf Lebensmittel bei Pollenallergikern.

Die Therapie besteht in erster Linie darin die auslösende Ursache zu beseitigen und zukünftig zu vermeiden. Bei schweren Schleimhautreaktionen kann eine antiallergische bzw. symptomatische analgetische und antientzündliche Therapie erfolgen.

Elektrochemische Reaktionen zwischen unterschiedlichen metallischen Zahnersatzmaterialien können im Speichel der ein leitendes Medium darstellt elektrochemische Reaktionen, die als Galvanismus bezeichnet werden auslösen. Neben Geschmacksstörungen (metallischer Geschmack) soll es in seltenen Fällen auch zu stechenden oder brennenden Schmerzen im Bereich der Mundschleimhaut kommen können. Eine zuverlässige wissenschaftliche Sicherung dieser Hypothese ist bis heute nicht erfolgt. Bei entsprechendem Leidensdruck empfiehlt es sich die Ströme auszumessen. Beschwerden sind dann vorstellbar wenn 60 Nanowattsekunden überschritten werden. In derartig gelagerten Fällen können entsprechende zahnärztliche Sanierungsmaßnahmen erwogen werden.

Eine fehlerhafte Zahnprothese (Sitz, Okklusion, Stabilität) eine Allergie gegen Prothesenmaterialien (Methylmethacrylate, Hydrochinon, Dimethyl-p-toluidin, Benzoylperoxid, Dibuthylphtalat, p-Phenylendiamin, Formaldehyd sowie eine Reihe von Metallverbindungen) Candidainfektionen bei Immunschwäche oder eine mangelhafte Mundhygiene können eine Prothesenstomatitis zur Folge haben. Die Therapie der Wahl besteht neben symptomatischen Maßnahmen (s.o.) in der Beseitigung der zugrunde liegenden Ursachen.

Internistische Erkrankungen

Ein Vitaminmangel (B1, B2, B5, B6, B12, Folsäure) kann zu Mundschleimhautbrennen führen. Dies trifft vor allem auf einen Vitamin-B12- Mangel der neben einer megaloblastären Anämie (pernizöse Anämie) zu einer Glossitis (Möller - Hunter- Glossitis) führt. Hierbei imponiert die Zungenschleimhaut feuerrot mit dazwischen lokalisierten ödematösen, gräulichen Arealen. Die fungiformen Zungenpapillen sind bläschenförmig geschwollen, während die filiformen Zungenpapillen abgeflacht sind. Die Patienten klagen über Jucken bzw. Brennen im Bereich der Zungenschleimhaut, sowie über Geschmacksstörungen und Mundtrockenheit. Die Therapie der Wahl besteht in einer oralen bzw. intravenösen (Vit. B12) Substitution. Hierdurch gelingt es bei der überwiegenden Mehrzahl der Patienten die oralen Symptome zu beseitigen.

Auch ein Eisenmangel kann neben einer hypochromen Anämie mit atrophischen Veränderungen im Bereich der Mund- Rachen- und Speiseröhrenschleimhaut einhergehen (Plummer-Vinson-Syndrom. Klinisch imponieren neben einer atrophischen, glatten geröteten Zungenoperfläche eine blasse Gaumenschleimhaut sowie eine Cheilitis angularis Betroffen sind überwiegend Frauen. Neben Allgemeinsymptomen wie Müdigkeit, Gereiztheit, Herzklopfen, Schwindel, Kurzatmigkeit und Kopfschmerzen kommt es bei einem Teil der Patienten zu Dysphagie und Zungenbrennen. Nachdem die zugrunde liegende Ursache abgeklärt ist (cave Malignom des Gastrointestinaltraktes) erfolgt therapeutisch eine Eisensubstitution.

Ein Brennen im Bereich der Mund- und vor allem der Zungenschleimhaut tritt gehäuft beim Diabetes mellitus auf, wobei die Schleimhaut klinisch unaufflällig erscheint. Gibson et al. stellten bei 16 von 43 Patienten die sich zur Abklärung eines Mundschleimhautbrennens einen bis dahin nicht bekannten Diabetes mellitus fest. Ähnliche Beobachtungen wurden von anderen Autoren veröffentlicht. Eine suffiziente Einstellung des Diabetes ist die Therapie der Wahl führt bei der Mehrzahl der Patienten zu einer Beseitigung des Schleimhautbrennens.

Da Frauen in der Postmenopause gehäuft an Zungenbrennen leiden wurde ein Östrogenmangel als auslösende Ursache vermutet. Therapieversuche über eine Östrogensubstitution blieben allerdings erfolglos.

Schließlich wurde in einzelnen Fällen über das Auftreten von Mundschleimhautbrennen bei Gicht, Hypochlorhydrie bzw. Achlorhydrie, Hypothyreose , Arteriosklerose , Herz - Kreislauferkrankungen, gastrointestinalen Tumorerkrankungen und HIV-Infektionen berichtet.

Craniomandibuläre und craniocervikale Dysfunktion

Die Symptome bei craniomandibulärer Dysfunktion (CMD) sind vielfältig, wobei ein klares Leitsymptom fehlen kann. Als Kardinalsymptome sind Schmerzen, Funktionseinschränkungen, Missempfindungen und Geräusche zu nennen. Besteht zusätzlich eine craniocervikale Dysfunktion (CCD) so klagen die Patienten oft über bohrende Schmerzen im Kieferbereich, Mundschleimhautbrennen Taubheitsgefühl im Bereich der Zunge, Globusgefühl und Engegefühl beim Taubheitsgefühl im Bereich der Zunge, Globusgefühl und Engegefühl beim Atmen.

Besteht der Verdacht auf eine craniocervikale Dysfunktion so empfiehlt es sich unbedingt eine interdisziplinäre Abklärung (Zahnarzt, Orthopäde) in die Wege zu leiten. Die diagnostischen Maßnahmen bestehen dabei in einer umfassenden Anamnese, im Messen der Bewegungsparameter des Unterkiefers, Muskelpalpation der Kauhilfs-, Nacken- und Halsmuskulatur, Widerstandstests, Tests der passiven Bewegung, Schmerzprovokation sowie einer Röntgen- bzw. MRT-Untersuchung der Kiefergelenke.

Die Therapie erfolgt ebenso wie die Diagnostik in enger Kooperation zwischen Zahnarzt bzw. Kieferorthopäde und Manualtherapeut, wobei medikamentöse Therapieansätze (Schmerzmittel, Infiltration von Lokalanästhetika, Muskelrelaxantien), manualtherapeutische und osteopathische Techniken (Mobilisationen, Thrusttechniken, Impulstechniken), Muskel-/Faszientechniken, Jones- und Triggerpunkt-Techniken und spezielle Physiotherapie-Techniken mit Eigenübungen zum Einsatz kommen können.

Neurologische und psychiatrische Erkrankungen, Zungenpressen und Zähneknirschen

Einseitige Schmerzempfindungen im Bereich der Mundschleimhaut, die insbesondere in Abhängigkeit von der Nahrungsaufnahme auftreten und von einschießendem, scharfen , bohrendem Charakter sind und Sekunden bis Minuten anhalten, weisen auf eine Neuralgie vor allem des N. glossopharyngeus hin. In derartigen Fällen empfiehlt es sich 10 %ige Kokainlösung auf die ipsilaterale Tonsillen- bzw. Pharynxregion aufzutragen. Empfindet der Patient eine deutliche Beschwerdebesserung so wird die Verdachtsdiagnose erhärtet und eine umfassende weitere Abklärung in die Wege geleitet, wobei differentialdiagnostisch vor allem tumoröse, vaskuläre oder entzündliche Ursachen ausgeschlossen werden müssen. Die Therapie erfolgt in aller Regel medikamentös (z.B. Carbamazepin, Baclofen, Gabapentin etc.) und sollte in der Hand des Neurologen liegen. Neuere Untersuchungen konnten bei Patienten mit Mundschleimhautbrennen eine pathologisch verstärkte Erregbarkeit im Blinkreflex nachweisen. Als mögliche Ursache fanden sich Hinweise für eine verminderte Hemmung im striatalen dopaminergen System. In diesem Zusammenhang erscheint es bemerkenswert, dass bereits zu einem früheren Zeitpunkt ein gehäuftes Auftreten von Mundschleimhautbrennen bei Parkinsonpatienten (5-mal häufiger im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung). Ähnliche Beobachtungen wurden bei Patienten mit atypischem Gesichtsschmerz gemacht. Auch Schädigungen des N. lingualis nach operativen Eingriffen an der Zunge und/oder dem Mundboden können Brennen, Jucken oder Schmerzen im Bereich der Zunge auslösen.

Auch psychische Erkrankungen spielen eine wesentliche ursächliche Rolle für das Auftreten von Mundschleimhautbrennen. In einzelnen Studien konnten bei mehr als der Hälfte der betroffenen Patienten chronische Angstzustände oder Depressionen diagnostiziert werden. Es muß hierbei hervorgehoben werden, dass bei einem Teil dieser BMS-Patienten eine psychiatrische Grunderkrankung im Vorfeld nicht bekannt war. Wenn andere möglicherweise zugrunde liegenden Ursachen ausgeschlossen wurden, sollte daher im Rahmen der Diagnostik unbedingt eine psychiatrische Abklärung und erfolgen. Inwieweit die Therapie mit Psychopharmaka und die damit häufig verbundene Xerostomie das Mundschleimhautbrennen bei dieser Patientengruppe mitbeeinflußt, lässt sich nur schwer abgrenzen.

Auch sog. orale habits, wie z.B. Zungenpressen oder Zähneknirschen können über eine mechanische Irritation der Schleimhaut zu chronischen Reizzuständen mit entsprechender Schmerzsymptomatik führen. Neben der Verordnung einer Aufbißschiene steht therapeutisch vor allem eine Entspannungstherapie, ggf. auch eine Psychotherapie im Vordergrund.

Idiopathisches Burning Mouth Syndrome

Bei einem Teil der Patienten lässt sich auch nach gründlicher interdisziplinärer Diagnostik keine eindeutige Ursache für das Mundschleimhautbrennen zuordnen. In diesem Fall spricht man vom idiopathischen burning mouth syndrome. In diesen Fällen gilt es vor allem durch ausführliche Gespräche den Patienten über seine Erkrankung zu aufzuklären, ihm die Angst vor einer schwerwiegenden Grunderkrankung zu nehmen und ihn darüber zu informieren, dass sich die Symptome spontan zurückbilden können. Ein Teil der Patienten ist danach erleichtert und hält eine Therapie für nicht mehr erforderlich. Andere Patienten bestehen auf therapeutischen Maßnahmen. Auf invasive diagnostische und therapeutische Maßnahme (Probeexzisionen, Zahnbehandlungen etc.) sollte nach Möglichkeit verzichtet werden, zumal es häufig zu einer Verschlimmerung der Symptome kommt. Zumindest kurzfristige Linderung lässt sich dadurch erzielen, dass man die brennenden Schleimhautareale mit auf Watteträgern aufgebrachter 7%ige Salizylsäure in 70%igem Alkohol mehrmals täglich für ca. 10 Sekunden touchiert. Anschließend sollte der Mund mit Wasser nachgespült werden. Auch eine salicylsäurehaltige Spüllösung mit der 2-mal täglich nach den Mahlzeiten mit einem Teelöffel unverdünnter Lösung der Mund gespült wird (nicht schlucken lassen) scheint sich bewährt zu haben.

Rp.

Salicylsäure 300 mg

Vanillin 10 mg

Alkohol 96% in Wasser 5 ml

Sorbitlösung 20 ml

Aqua dest. 100 ml

Herstellen einer Lösung

Sig: Mit einem Teelöffel voll unverdünnter Lösung 2 mal täglich (nach den Mahlzeiten den Mund spülen. Nicht schlucken !

In den letzten Jahren wurde auch über verschiedene experimentelle Therapieansätze berichtet, die sich zumindest teilweise gut zu bewähren scheinen. So konnte durch eine lokale Applikation von Clonazepam (0,5 bzw. 1 mg , 2 bis 3 mal täglich) die Schmerzempfindung innerhalb von 4 Wochen signifikant gesenkt werden. Eine Langzeitverlaufsbeobachtung ergab, dass 10 von 25 Patienten mit idiopathischem BMS so völlig beschwerdefrei wurden. Bei 9 Patienten trat zumindest eine deutliche Besserung auf, während lediglich 6 Patienten in keiner Weise von der Behandlung profitierten. In einer weiteren Studie wurde zur Behandlung von oralen Schmerzen eine topische Behandlung Mundschleimhaut mit Capsaicin durchgeführt. Hierdurch konnte immerhin bei mehr als 60% der Betroffenen eine komplette oder zumindest partielle Schmerzremission erreicht werden. Auch verschiedene Antipressiva wie Amisulprid, Clomipramin, und Mianserin und die selektiven Serotonin Reuptake-Hemmer Paroxetin und Sertralin wurden in einzelnen Studien mit gutem Erfolg bei idiopathischem BMS eingesetzt. Der Einsatz von Psychopharmaka bei BMS sollte interdisziplinär mit einem Nervenarzt abgestimmt werden.

Eine signifikante Verminderung der Beschwerden bei BMS wurde durch die systemische Gabe von alpha-Liponsäure (Tiobec(r)) erzielt. Mehr als 60 % der Patienten die über einen Zeitraum von 30 Tagen (für 20 Tage 600mg und für weitere 10 Tage 200mg ) mit diesem Antioxidant, das sich in klinischen Studien als neuroprotektiv erwiesen hatte, behandelt wurden gaben eine erhebliche Rückbildung der Beschwerden an, während dies in der Placebogruppe lediglich bei 15 % der Fall war. Gerade diese Ergebnisse deuten an, dass es sich beim sog. "idiopathischen BMS" möglicherweise doch um eine neurologische Funktionsstörung handelt.

Mundtrockenheit

Die Ursachen für eine Mundtrockenheit können ebenso vielschichtig sein wie beim Mundschleimhautbrennen und werden im nachfolgenden abgehandelt.

Flüssigkeitsmangel, xerogene Medikamente, hohes Lebensalter, behinderte Nasenatmung

Die Ursachen für eine klinisch relevante Mundtrockenheit können vielschichtig sein. Ein wesentlicher Grund ist oft eine unzureichende Flüssigkeitszufuhr dar [6]. In diesen Fällen lässt sich bereits durch eine Steigerung der Trinkmenge auf 2,5 - 3 Liter Flüssigkeit / Tag eine komplette Rückbildung der Beschwerden erreichen.

Die häufigste Ursache für eine temporäre Mundtrockenheit im klinischen Alltag ist allerdings die Einnahme von Medikamenten mit xerogenem Nebenwirkungspotential. Für den behandelnden Arzt ist daher die Kenntniss dieser Medikamente eine wichtige Voraussetzung, um eine Beseitigung der Beschwerden nach Möglichkeit durch Absetzen des Präparates oder Wechsel auf ein Alternativpräparat in die Wege leiten zu können. Xerogen wirken z.B.: Analgetika, Tranquilizer, Sedativa, Antipsychotika, Antidepressiva, Antihistaminika, Antikonvulsiva, Diuretika, Antibiotika, Antarrhythmika, Antihypertensiva, Antiemetika, Antivertignosa, Spasmolytika, Appetitzügler, Expectorantien, MAO -Hemmer, Antiparkinsonmittel, Lipidsenker, Skelettmuskelrexantien, Tumortherapeutika, Koronartherapeutika, Säureblocker

Besonders häufig leiden Menschen mit hohem Lebensalter an einer Xerostomie. Dies ist einerseits auf eine Abnahme des Durstgefühls und damit eine verringerte Flüssigkeitszufuhr zurückzuführen. Andererseits nehmen ältere Menschen relativ häufig Medikamente mit xerogenem Nebenwirkungspotential ein. Hinzu kommt eine altersbedingte Funktionseinschränkung der kleinen und großen Kopfspeicheldrüsen. Neben einer Bilanzierung des Flüssigkeitshaushaltes kann gegebenenfalls eine Behandlung mit Pilocarpintabletten (Salagen(r)) in einer Dosierung von 3 x 5 mg / Tag erfolgen.

Gelegentlich kann auch eine behinderte Nasenatmung, z.B. bedingt durch eine Nasenseptumdeviation, infolge einer überwiegenden Mundatmung zu einer Austrocknung der Mundschleimhaut führen. In diesen Fällen steht die Normalisierung der Nasenatmung, z.B. durch eine Nasenseptumplastik im Vordergrund der Therapie.

Systemische Erkrankungen

Mundtrockenheit kann als Begleiterscheinung bei einer Reihe von systemischen Erkrankungen auftreten. Bei HIV-Infektionen ebenso wie bei Hepatitis C-Infektionen tritt häufig eine klinisch relevante Mundtrockenheit auf, die häufig auf die Manifestation einer Autoimmunsialadenitis zurückzuführen ist. Eine ausgeprägte Mundtrockenheit die ebenfalls auf eine Autoimmunsialadenitis zurückzuführen ist findet sich auch beim Sjögren - Syndrom (SS). Eine Autoimmunsialadenitis wie die myoepitheliale Sialadenitis im Rahmen eines SS kann nicht kurativ behandelt werden. Therapieversuche mit Cortison, Zytostatika oder Antirheumatika blieben erfolglos. Zur Therapie der Mundtrockenheit sollte empfohlen werden häufig zu trinken (8 - 10 Gläser Wasser / Tag) und den Speichelfluß mit Lutschbonbons und Kaugummi (zuckerfrei) zu stimulieren. Der Konsum von alkoholhaltigen und von koffeinhaltigen Getränken sollte ebenso wie der Tabakkonsum vermieden werden. Medikamente die mit einer eingeschränkten Speichelsekretion einhergehen, sollten nach Möglichkeit durch Alternativpräparate ersetzt werden.

Zur Stimulation der Speichelsekretion wurden auch eine Reihe von Sialogoga wie Bromhexin, Bethanacholchlorid, Anetholtrithion und Pilocarpin eingesetzt. Bei Patienten mit SS werden die besten Ergebnisse mit Pilocarpin erzielt, das über eine Stimulation der muscarinischen M3-Rezeptoren in den Speicheldrüsen die Sekretion steigert, vorausgesetzt, daß die Zerstörung des sekretorischen Drüsengewebes nicht zu weit fortgeschritten ist. Die empfohlene Einzeldosis liegt bei 5 mg, wobei eine Gesamtdosis von 20 - 30 mg Pilocarpin nicht überschritten werden sollte. Mit dieser Dosierung läßt sich eine Steigerung der Speichelsekretion um das 2 - 3 - fache des Ausgangswertes erzielen. Die Einnahme kann in Form einer 1 % Pilocarpinlösung (10 Tropfen auf ein Glas Wasser 3 - 5-mal täglich) oder in Tablettenform (Salagen(r), MGI Pharmaceuticals) erfolgen.

Pilocarpin wird in der genannten Dosierung meist sehr gut vertragen. Häufigste Nebenwirkung ist eine verstärkte Schweißsekretion. Seltener treten gastrointestinale Beschwerden, Harndrang, Schwindel oder Herzklopfen auf. Die Therapie ist kontraindiziert bei Asthmatikern und Patienten mit Engwinkelglaukom oder akuter Iritis.

 

Eine Steigerung der Speichelsekretion konnten Izumi et al. durch Spülung des Stenon´schen Ganges mit einer Prednisolonlösung (2 mg / ml in physiologischer NaCl-Lösung) erzielen. Hierbei wurde über 3 Wochen wöchentlich 1ml der Lösung über einen Katheter in das Gangsystem instilliert und für 2 min. dort belassen. Nach durchschnittlich 3,7 Wochen nahm die Speichelsekretion im Mittel um mehr als 40 % des Ausgangswertes zu. Dieser Therapieerfolg war über einen Zeitraum von über 8 Monaten nachweisbar. Da die besten Ergebnisse im Initialstadium der Erkrankung erzielt wurden, empfehlen die Autoren frühzeitig mit den Gangspülungen zu beginnen.

Unter der Vorstellung eines Interferon - Mangels behandelten Shiozawa et al. SS - Patienten in einer offenen Studie mit Interferon - alpha und beobachteten dabei eine deutliche Besserung der Xerostomie. Ferraciolli et al. applizierten über einen Zeitraum von 11 Monaten in 15-tägigen Abständen rekombinantes Interferon alpha - 2 und konnten damit bei akzeptablen Nebenwirkungen sowohl die Tränen-, als auch die Speichelsekretion um über 60 % des Ausgangswertes steigern.

Bei Patienten mit primärem Sjögren - Syndrom konnte durch eine Akupunkturbehandlung eine Steigerung der Speichelsekretion nach gustatorischer Stimulation erzielt werden. Auf die Basissekretion hingegen hatte die Akupunktur keinen meßbaren Einfluß.

Zusätzlich kann der Einsatz von künstlichem Speichel die Mundtrockenheit lindern. Dabei stehen verschiedene Präparate - auf Carboxymethylcellulose- bzw. Hydroxymethylcellulosebasis oder Mucinbasis, wie Optimoist(r) (Colgate-Hoyt) , Glandosane(r) (Fresenius), Mouthkote(r) (Parnell Pharmaceuticals), Salivart(r) (Gebauer), Luborant(r) (Antigen) oder Saliva Orthana(r) (Nycomed) zur Verfügung, die jedoch oft nur kurzfristig Linderung bringen [17,48,49]. Die besten Ergebnisse wurden bislang mit Optimoist(r), einem Speichelersatzpräparat, das Hydroxymethylcellulose und Calciumphosphat enthält und als Spray verfügbar ist, erzielt [49]. Im Rahmen einer offenen Studie behandelte Xerostomiepatienten berichteten in 58 % der Fälle über eine deutliche Besserung der Mundtrockenheit. Erleichterung bei der Nahrungsaufnahme gaben 75 % der Studienteilnehmer an und die Candidabesiedlung der Mundschleimhaut reduzierte sich bei immerhin 43 % der Patienten. Bei bezahnten Patienten ist darauf zu achten, daß Präparate mit Fluoridzusatz verwendet werden, bzw. eine zusätzliche Zahnpflege mit Fluoridgel (z.B. Gel-Kam(r), Duraphat(r); Colgate - Palmolive) durchgeführt wird.

Aufgrund der Mundtrockenheit kommt es im fortgeschrittenen Krankheitsstadium zu Candidainfektionen im Bereich von Mund-, Zungen- und Rachenschleimhaut. Hier ist der Einsatz von lokal wirkenden Antimykotika (z.B. Moronal(r) - Dragees, Ampho-Moronal(r) - Lutschtabletten oder Ampho-Moronal(r)- Suspension) zu empfehlen. Zu beachten ist dabei, daß Lösungen bzw. Suspensionen meist nicht lange genug im Mund behalten werden um ausreichend einwirken zu können. Andererseits enthalten viele Tabletten Aromastoffe bzw. Zucker zur Geschmacksverbesserung, wodurch das Kariesrisiko erheblich gesteigert wird. Besonders bewährt hat sich der Einsatz von Nystatin Vaginaltabletten, wobei 2 - 3 dieser zuckerfreien Tabletten pro Tag jeweils über einen Zeitraum von 20 - 30 Minuten gelutscht werden sollten. Um eine gleichmäßige antimykotische Behandlung der Schleimhaut zu gewährleisten müssen die Patienten zuvor ggf. Zahnprothesen entfernen. Zahnprothesen sollten nach gründlicher Reinigung während der Nacht in Benzalkoniumchloridlösung entkeimt und vor dem Wiedereinsetzen mit Nystatinpuder versehen werden um erneuten Infektionen vorzubeugen. Bei therapieresistenten Fällen oder chronischer mucocutaner Candidiasis kann eine systemische Therapie ( z.B. mit Ketoconazol oder Fluconazol) über bis zu 2 Wochen erforderlich werden.

Auch bei Patienten mit Diabetes mellitus, Sarkoidose oder Amyloidose kann eine Mundtrockenheit resultieren. Im Vordergrund der Therapie steht die Behandlung der Grundkrankheit. Sollte hierbei keine wesentliche Verbesserung der Speicheldrüsenfunktion erreicht werden, so bleibt nur eine symptomatische Therapie, wie sie für die Autoimmunsialadenitis beschrieben wurde.

Strahlensialadenitis, sonstige chronische Sialadenitiden, Sialadenosen

Im Rahmen einer Strahlentherapie von Plattenepithelkarzinomen des oberen Aerodigestivtraktes oder einer Radiojodtherapie beim Schildrüsenkarzinom kommt es in Abhängigkeit von der Strahlendosis zu einer mehr oder weniger ausgeprägten Schädigung der Kopfspeicheldrüsen, vor allem der Gl. parotis.

Therapeutisch empfiehlt sich bei der Strahlensialadenitis eine gustatorische Stimulation des Speichelflusses. Zusätzlich können Antiphlogistika mit analgetischer Wirkung (z. B. Diclofenac oder Ibuprofen) verabreicht werden. Bei bakterieller Superinfektion erfolgt eine systemische antibiotische Therapie nach Abstrich.

Studien aus den letzten Jahren lieferten Hinweise für eine mögliche medikamentöse Prophylaxe der Strahlensialadenitis. In einer prospektiven randomisierten Studie konnte gezeigt werden, daß die Gabe von Cumarin (3 x 30 mg / Tg.) und Troxerutin (3 x 180 mg / Tg) vor (1 Woche), während und nach (4 Wochen) einer Strahlentherapie zumindest tendenziell speicheldrüsenprotektiv wirkt [21]. Cumarin und Troxerutin (Venalot(r) Dragees) wirken über eine Verminderung der Leukozytenadhäsion und der Thrombozytenaggregation endothelprotektiv und besitzen zusätzlich eine sialogogische Wirkung.

Noch vielversprechender scheint der Einsatz von Amifostin (Ethyol(r))zu sein. Es handelt sich hierbei um eine zytoprotektive Substanz, die in den Speicheldrüsen akkumuliert und in präklinischen Studien eine signifikante radioprotektive Wirkung zeigte [42,47]. Diese Beobachtung konnte mittlerweile in ersten klinischen Studien an Patienten, die wegen eines Plattenepithelkarzinoms des oberen Aerodigestivtraktes eine externe Strahlentherapie (500 mg Amifostin / Woche) bzw. wegen eines Schilddrüsenkarzinoms eine Radiojodtherapie (500mg Amifostin /m2 Körperoberfläche) erhielten, bestätigt werden.

Neben einer medikamentösen Prävention der postradiogenen Xerostomie wurde kürzlich auch ein chirurgischer Ansatz vorgestellt. Bei Patienten mit Plattenepithelkarzinomen des oberen Aerodigestivtraktes wurde im Rahmen des tumorchirurgischen Eingriffs die Gl. submandibularis in die Submentalregion außerhalb des Strahlenfeldes unter den Venter anterior des M. digastricus verlagert. Bei keinem der so behandelten Patienten trat eine postradiogene Xerostomie auf. Der Eingriff verlängerte das operative Vorgehen um durchschnittlich 45 Minuten und führte zu keinerlei zusätzlichen Komplikationen [30].

Bei Patienten mit einer radiogenen Xerostomie bei noch vorhandener Restfunktion kann neben einer medikamentösen Stimulation der Speichelsekretion eine Akupunkturbehandlung versucht werden Bei 38 im Rahmen einer Studie so behandelten Patienten konnte eine dauerhafte Steigerung der Speichelsekretion erreicht werden. Darüber hinaus bieten sich ähnlich wie zur Behandlung der Mundtrockenheit bei der Autoimmunsialadenitis verschiedene Sialogoga oder künstlicher Speichel an.

Bei allen anderen chronischen Sialadenitiden ebenso wie bei den Sialadenosen empfiehlt sich wie bei der Strahlensialadenitis neben einer Behandlung der Grunderkrankung (falls möglich) eine gustatorische Stimulation des Speichelflusses [Übersicht bei 39]. Wenn es im Verlauf der Erkrankung zu einer ausgeprägten irreversiblen Schädigung des sekretorischen Speicheldrüsengewebes gekommen ist so bleibt lediglich eine symptomatische Therapie der Xerostomie


© HNO Privatpraxis Prof. Dr. Maier & Prof. Dr. Tisch