Mund­trocken­heit und Zungen­brennen

Sowohl Mundtrockenheit als auch Mundschleimhautbrennen sind vergleichsweise häufige Beschwerden. Man geht derzeit davon aus, dass in den USA mehr als 40 Millionen Menschen an Mundtrockenheit und immerhin 2,5 Millionen Menschen an Mundschleimhautbrennen leiden.

Hierbei handelt es sich um keine eigenständigen Krankheiten, sondern um Beschwerdenkomplexe deren Ursachen vielfältig und sehr unterschiedlich sein können.

Mundschleimhautbrennen

Um Schmerzustände im Bereich des Mundraumes bzw. der Zunge zu beschreiben wurden in der Vergangenheit unterschiedliche Begriffe wie Stomatodynie, Stomatopyrosis, Glossopyrosis, Glossodynie oder orale Dysästhesie verwendet. Aus praktischen Gesichtspunkten ist man heute dazu übergegangen diese Termini unter dem Überbegriff Mundschleimhautbrennen (“burning mouth syndrome” oder BMS) zusammenzufassen.

Beim Mundschleimhautbrennen handelt es sich um ein multifaktorielles Geschehen, dem eine Vielzahl lokale und regionale Faktoren oder systemische Erkrankungen zugrunde liegen können. Entsprechend komplex gestaltet sich in den meisten Fällen das diagnostische und therapeutische Vorgehen, das gegebenenfalls interdisziplinär (Internist, Zahnarzt, Neurologe/Psychiater, Orthopäde und Dermatologe) erfolgen sollte. Im Nachfolgenden wird auf die wichtigsten auslösenden Ursachen eingegangen wobei der Schwerpunkt auf lokale und regionale Faktoren gelegt wird.

Erkrankungen der Mundschleimhaut

Bei der Lingua plicata handelt es sich um eine unregelmässig autosomal dominant vererbte unterschiedlich stark ausgeprägte Furchenbildung im Bereich der vorderen zwei Drittel der Zunge, die sich in stark ausgeprägter Form bei ca. 1% der Bevölkerung findet. In ungefähr 20 % der Fälle kann zusätzlich eine Exfoliatio areata auftreten, die die Betroffenen nicht selten beunruhigt und zum Arzt führt. Das in den Schleimhautfurchen kaum keratinisiserte ausgedünnte Epithel kann das Auftreten von bakteriellen Infekte und Pilzinfektionen die brennende Schmerzen im Bereich der Zungenschleimhaut auslösen begünstigen. Nach Sicherung der Diagnose mittels Abstrich wird eine antimikrobielle und ggf. symptomatische Therapie in die Wege geleitet. Selten – insbesondere bei zusätzlich aufgetretener Exfoliation – kann eine Faltenzunge mit einem meist psychogen bedingten Mundschleimhautbrennen einhergehen. Eine Aufklärung über die Harmlosigkeit des Krankheitsbildes führt meist schon zu einer Linderung der Beschwerden.

Die Lingua geographica ist charakterisiert durch unregelmäßig begrenzte leicht rötliche Flecken die durch eine Desquamation filiformer Papillen hervorgerufen und durch grauweisse leicht erhabene Ränder umsäumt werden. Die Ätiologie dieser landkartenähnlichen, harmlosen Veränderung der Zungenschleimhaut, die bei ca. 5 % der Bevölkerung beobachtet wird und auch an anderen Lokalisationen der Mundschleimhaut (sog. Stomatitis geographica) auftreten kann, ist unbekannt. Als mögliche Ursachen werden unter anderem psychischer Stress, Allergien, Infektionen und eine genetische Prädisposition diskutiert. Die überwiegende Mehrzahl der Betroffenen ist symptomfrei. Bei einem Teil der Patienten kann es beim Genuss saurer Speisen zu brennenden Sensationen im Bereich der Schleimhautveränderungen kommen. Ähnlich wie bei der Lingua plicata wird die Diagnose durch den klinischen Befund gestellt. Auch hier steht therapeutisch die Aufklärung und damit Beruhigung des Patienten im Vordergrund. Gegebenenfalls sollte vom Konsum säurehaltiger Nahrungsmittel abgeraten werden. Eine bewährte kausale Therapie ist nicht bekannt. Über Therapieerfolge bei einer lokalen Anwendung von 7 %iger Salicylsäurelösung in 70 %-igem Alkohol bzw. 0,1 %-igem Tretinoin wurde berichtet.

Von einer Lingua villosa oder Haarzunge spricht man bei einer Hyperplasie der Papillae filliformes im Bereich des Zungenrückens, die 1 – 2 cm lang werden und durch die massive Ansammlung von chromogenen Bakterien eine graue, gelbe, braune oder schwärzliche Verfärbung aufweisen können. Die Prävalenz dieser harmlosen Veränderung liegt bei Erwachsenen bei ca. 1 %. Als mögliche Ursachen werden Arzneimittelanwendungen (z.B. Antibiotika, Kortikoide, Methyldopa und Mundwasser), starkes Rauchen sowie eine schlechte Mundhygiene diskutiert. Oft ist eine Haarzunge symptomlos. In ausgeprägten Fällen, insbesondere bei gleichzeitigem Candidabefall können jedoch Fremdkörpergefühl, Jucken oder Brennen im Bereich der Zunge oder des Gaumens auftreten. Die Diagnose wird anhand der Anamnese und des klinischen Befundes gestellt. Zusätzlich sollte eine Candidainfektion durch Abstrich ausgeschlossen werden. Im Vordergrund der Therapie steht die Beseitigung der auslösenden Ursache. Im Falle einer Candida-Infektion erfolgt eine lokale antimykotische Therapie (z. B. Spülungen mit Amphotericin B-, Nystatin- oder Pimaricin-Lösungen). Das betroffene Zungenareal kann 2 x tgl. mit 40% iger Harnstofflösung bepinselt und nach 1-2 Minuten mit einer weichen Zahnbürste in Richtung Zungenspitze gebürstet werden. Nach 8 – 14 Tagen kommt es meist zu einer kompletten Rückbildung der Haarzunge und der Beschwerdesymptomatik.

Die Glossitis rhombica mediana (GRM) stellt eine gutartige, vor dem Foramen caecum lokalisierte, rötlich imponierende, selten polypoid erhabene Schleimhautveränderung unklarer Ätiologie dar, die bei ca. 1 % der Bevölkerung (bevorzugt Männer mittleren Lebensalters) auftritt. Ursächlich werden eine dysembryogenetische Anomalie aber auch eine chronische Candidainfektion diskutiert. In der Tat lässt sich in der überwiegenden Mehrzahl der Fälle eine Candidabesiedlung nachweisen. Erwähnenswert ist das gehäufte Auftreten GRM-ähnlicher Veränderungen bei HIV-positiven Patienten. Die Diagnose wird auch hier klinisch sowie durch einen Abstrich auf Pilze gestellt. In einzelnen klinisch nicht eindeutigen Fällen kann bei bestehendem Tumorverdacht eine PE erforderlich werden. Während die Mehrzahl der Betroffenen symptomfrei bleibt, klagt ein Teil der Patienten über Missempfindungen wie Jucken oder Brennen. Therapeutisch kommt in erster Linie eine antimykotische Therapie in Betracht. Lediglich bei stark prominenten, störenden Manifestationen oder bei V. a. eine Präkanzerose oder einen Tumor kommt eine Excision in Betracht.

Eine Hypertrophie der Papilla foliata (am posterolateralen Zungenrand) begünstigt eine sekundäre Traumatisierung z. B. durch scharfe Zahnkanten. Konsekutiv kann eine Papillitis mit ein- oder beidseitigen lokal umschriebenen Missempfindungen (Schmerzen, Brennen, Überempfindlichkeit) entstehen. Wenn eine Tumorerkrankung (Plattenepithelkarzinom) ausgeschlossen ist, besteht die Therapie in einer Beseitigung der ursächlichen mechanischen Irritation sowie einer symptomatischen Behandlung.

Eine weitere mögliche Ursache für Mundschleimhautbrennen sind lichenoide und pemphigoide Erkrankungen der Mundschleimhaut. Der Lichen planus weist eine Inzidenz von 0.2 – 0.4 % der Bevölkerung auf und manifestiert sich vorwiegend im mittleren Lebensalter. Bei dieser entzündlichen Dermatose resultiert in über 50 % der Fälle ein Schleimhautbefall. Die zugrunde liegenden Ursachen sind bislang unklar. Man geht bislang davon aus, dass es sich um eine Autoimmunkrankheit handelt, wobei als auslösende bzw. prädisponierende Faktoren Infektionen, Medikamente (z.B. Antimalariamittel, Antihypertensiva oder Antibiotika), Stoffwechselerkrankungen (z.B. Diabetes, Hepatopathie), chemische oder physikalische Noxen, psychosomatische Faktoren und genetische Faktoren diskutiert werden. Klinisch zeigen sich grauweiße, meist konfluierende Flecken bis hin zu Erosionen und Ulzerationen der Schleimhaut. Ein Teil der Patienten bleibt subjektiv beschwerdefrei, andere klagen über Hitzegefühl, Geschmacksstörungen (metallischer Geschmack) bis hin zu Schleimhautbrennen und starken Schmerzen. Letzteres ist insbesondere bei erosiven und ulzerösen Formen der Fall. Hierbei sollte eine maligne Entartung differentialdiagnostisch in Betracht gezogen werden. Neben einer Beseitigung möglicherweise auslösender Faktoren ist die Behandlung, die in enger Kooperation mit dem Dermatologen erfolgen sollte, überwiegend symptomatisch. Neben einer gründlichen Mundhygiene und Mundspülungen mit antiseptischen Lösungen empfiehlt sich eine Lokalbehandlung mit Dynexan A-Gel. Gute Ergebnisse wurden durch tägliche Mundspülungen mit 5ml (500mg) Cyclosporin A – Lösung über einen Zeitraum von 4 Wochen erzielt [22]. Bei schweren Verläufen ist eine systemische Therapie mit Corticoiden und aromatischen Retinoiden (Acitretin 25 – 50 mg / Tag) erforderlich. Da häufig eine Superinfektion mit Candida-Spezies besteht empfiehlt sich gegebenenfalls zusätzlich eine antimykotische Therapie.

Bei den pemphigoiden Erkrankungen handelt es sich um Autoimmunopathien die sich u.a. im Bereich der Schleimhäute des oberen Aerodigestivtraktes manifestieren können und klinisch durch mehr oder weniger schmerzhafte Blasenbildung und Schleimhauterosionen charakterisiert sind. Die Therapie der bullösen Autoimmunopathie besteht generell in einer systemischen immunsuppressiven Behandlung (Corticosteroide, Azathioprin, Cyclosporin A) und erfolgt in der Regel durch den Dermatologen.

Brennende Schmerzen im Bereich der Mundschleimhaut finden sich bei der Stomatitis bzw. der Gingivostomatitis. Das Ausmaß der Beschwerden hängt von der zugrunde liegenden Ursache ab und kann sehr heftig sein, wie z.B. bei aphtösen oder ulcerösen Läsionen wie sie bei der Stomatitis herpetica zu finden sind. Mehr juckende bis leicht brennende Beschwerden finden sich bei der Candidastomatitis, die durch eine Rötung der Schleimhaut und durch abwischbare weißliche Beläge charakterisiert ist.

Weiterhin gilt es systemische Infektionskrankheiten (z.B. Infektionen mit HIV, Coxsackie-Viren, ECHO-Viren, sowie Gonorrhoe, Scharlach, Lues) auszuschließen. Differentialdiagnostisch muß auch an nichtinfektiöse aphtöse Erkrankungen der Mundschleimhaut, wie die rezidivierende benigne Aphtosis oder den Morbus Behcet gedacht werden.

Bei systemischen bakteriellen Infektionen erfolgt neben antiseptischen Mundspülungen eine systemische Antibiotikatherapie gemäß Abstrichergebnis. Handelt es sich um lokale bakterielle Infekte (z.B. mit fusiformen Bakterien und / oder Spirochäten) , wie man sie nicht selten bei Patienten mit reduzierter Abwehrlage findet, so genügen häufig Mundspülungen mit tetrazyklinhaltiger Spüllösung (250 mg Tetrazyklin auf 5 ml H2O2, 4 x tgl. über eine Woche) um Beschwerdefreiheit zu erzielen. Bei Candidainfektionen der Mundschleimhaut ist der Einsatz von lokal wirkenden Antimykotika (z.B. Moronal(r) – Dragees, Ampho-Moronal(r) – Lutschtabletten oder Ampho-Moronal(r)- Suspension) zu empfehlen. Zu beachten ist dabei, daß Lösungen bzw. Suspensionen meist nicht lange genug im Mund behalten werden um ausreichend einwirken zu können. Andererseits enthalten viele Tabletten Aromastoffe bzw. Zucker zur Geschmacksverbesserung, wodurch das Kariesrisiko erheblich gesteigert wird. Besonders bewährt hat sich der Einsatz von Nystatin Vaginaltabletten, wobei 2 – 3 dieser zuckerfreien Tabletten pro Tag jeweils über einen Zeitraum von 20 – 30 Minuten gelutscht werden sollten. Um eine gleichmäßige antimykotische Behandlung der Schleimhaut zu gewährleisten müssen die Patienten zuvor ggf. Zahnprothesen entfernen. Zahnprothesen sollten nach gründlicher Reinigung während der Nacht in Benzalkoniumchloridlösung entkeimt und vor dem Wiedereinsetzen mit Nystatinpuder versehen werden um erneuten Infektionen (Prothesenstomatitis) vorzubeugen. Bei therapieresistenten Fällen oder chronischer mucocutaner Candidiasis kann eine systemische Therapie (z.B. mit Ketoconazol oder Fluconazol) über bis zu 2 Wochen erforderlich werden.

Leichte Verlaufsformen einer viralen Stomatitis werden in der Regel symptomatisch mit Analgetika, antiseptischen Mundspüllösungen, Antipyretika, lokaler Applikation von Virustatika (Zovirax(r), Zostrum(r), Vidarabin 3 % Thilo(r) ) versorgt, wobei die virostatische Behandlung nur bei frühem Therapiebeginn Sinn macht. Bei schweren Verläufen kann eine systemische virustatische Therapie (Zovirax(r), Foscavir(r) i.v.) erforderlich werden.

Nichtinfektiöse aphtoide Schleimhautläsionen werden in Abhängigkeit von der Grunderkrankung lokal, systemisch oder kombiniert behandelt. Für eine symptomatische topische Therapie eignen sich Adstringentien, kortisonhaltige Lokaltherapeutiga (z. B. Volon A(r)-Haftsalbe, Dynexan-H(r)) , Tetracyclinspüllösung (5 ml 1%ige Lsg. mehrmals tgl.). Eine gute analgetische Wirkung wird durch Mundspülungen mit sog. Hanks solution (Rp. Natriumchlorid 8,4 g, Kaliumchlorid 0,4 g, Calciumdihydrat 0,14 g, Magnesiumsulfatheptahydrat 0,2 g, Kaliumdihydrogenphosphat 0,06 g, Dinatriumhydrogenphosphatdihydrat 0.06 g, Glucosemonohydrat 0,1 g, Natriumhydrogencarbonat 0,35 g, Aqua dest. ad 1000 ml) erzielt.

Sowohl eine Leukoplakie als auch eine Erythroplakie oder ein Karzinom im Frühstadium können mit brennenden oder juckenden Sensationen im Bereich der Mundschleimhaut einhergehen. Diese Schleimhautveränderungen, die als weißlicher oder roter Fleck bzw. Erhabenheit oder als ulceröse oder verrucöse Raumforderung imponieren, müssen nach Sicherung der Diagnose operativ, wenn möglich laserchirurgisch entfernt werden.

Allergien, Unverträglichkeitsreaktionen, toxische Mukositis

Allergische Reaktionen, Unverträglichkeitsreaktionen und toxische Reaktionen können in seltenen Fällen zu mehr oder weniger heftigen brennenden Beschwerden im Bereich der Mundschleimhaut führen. Klinisch zeigt sich meist eine Rötung der Schleimhaut, selten können auch Erosionen oder Ulcerationen auftreten.

Eine Stomatitis medicamentosa oder eine Kontaktstomatitis kann nach systemischer bzw. lokaler Applikation verschiedener Medikamente und Mundhygieneprodukte auftreten (z.B.: Barbiturate, Lidocain, Penicillamin, Gold, Salicylate, Indomethacin, Sulfonamide, Chlorhexidin, Tetrazykline, Wismut, Blei, Quecksilber, Jod, Penicillinderivate, Hydantoin, Glucocorticoide, topische Steroide, Zytostatika, Lokalanästhetika, Antiseptika, Mundwasser, Zahnpasta).

Verschiedene zahnärztliche Materialien können in seltenen Fällen zu einer Kontaktstomatitis führen (z.B.: Nickel, Kobalt, Kaliumdichromat, Rhodium, Paladium, Quecksilber, Beryllium, Methylacrylat, Kupfer, Zink).

Auch eine Lebensmittelallergie bzw. eine Lebensmittelunverträglich-keitsreaktion kann mit brennenden Beschwerden einhergehen. Am häufigsten finden sich orale allergische Reaktionen auf Lebensmittel bei Pollenallergikern.

Die Therapie besteht in erster Linie darin die auslösende Ursache zu beseitigen und zukünftig zu vermeiden. Bei schweren Schleimhautreaktionen kann eine antiallergische bzw. symptomatische analgetische und antientzündliche Therapie erfolgen.

Elektrochemische Reaktionen zwischen unterschiedlichen metallischen Zahnersatzmaterialien können im Speichel, der ein leitendes Medium darstellt, elektrochemische Reaktionen, die als Galvanismus bezeichnet werden auslösen. Neben Geschmacksstörungen (metallischer Geschmack) soll es in seltenen Fällen auch zu stechenden oder brennenden Schmerzen im Bereich der Mundschleimhaut kommen können. Eine zuverlässige wissenschaftliche Sicherung dieser Hypothese ist bis heute nicht erfolgt. Bei entsprechendem Leidensdruck empfiehlt es sich die Ströme auszumessen. Beschwerden sind dann vorstellbar, wenn 60 Nanowattsekunden überschritten werden. In derartig gelagerten Fällen können entsprechende zahnärztliche Sanierungsmaßnahmen erwogen werden.

Eine fehlerhafte Zahnprothese (Sitz, Okklusion, Stabilität) eine Allergie gegen Prothesenmaterialien (Methylmethacrylate, Hydrochinon, Dimethyl-p-toluidin, Benzoylperoxid, Dibuthylphtalat, p-Phenylendiamin, Formaldehyd sowie eine Reihe von Metallverbindungen) Candidainfektionen bei Immunschwäche oder eine mangelhafte Mundhygiene können eine Prothesenstomatitis zur Folge haben. Die Therapie der Wahl besteht neben symptomatischen Maßnahmen (s.o.) in der Beseitigung der zugrunde liegenden Ursachen.

Internistische Erkrankungen

Ein Vitaminmangel (B1, B2, B5, B6, B12, Folsäure) kann zu Mundschleimhautbrennen führen. Dies trifft vor allem auf einen Vitamin-B12- Mangel der neben einer megaloblastären Anämie (pernizöse Anämie) zu einer Glossitis (Möller – Hunter- Glossitis) führt. Hierbei imponiert die Zungenschleimhaut feuerrot mit dazwischen lokalisierten ödematösen, gräulichen Arealen. Die fungiformen Zungenpapillen sind bläschenförmig geschwollen, während die filiformen Zungenpapillen abgeflacht sind. Die Patienten klagen über Jucken bzw. Brennen im Bereich der Zungenschleimhaut, sowie über Geschmacksstörungen und Mundtrockenheit. Die Therapie der Wahl besteht in einer oralen bzw. intravenösen (Vit. B12) Substitution. Hierdurch gelingt es bei der überwiegenden Mehrzahl der Patienten die oralen Symptome zu beseitigen.

Auch ein Eisenmangel kann neben einer hypochromen Anämie mit atrophischen Veränderungen im Bereich der Mund- Rachen- und Speiseröhrenschleimhaut einhergehen (Plummer-Vinson-Syndrom. Klinisch imponieren neben einer atrophischen, glatten geröteten Zungenoperfläche eine blasse Gaumenschleimhaut sowie eine Cheilitis angularis Betroffen sind überwiegend Frauen. Neben Allgemeinsymptomen wie Müdigkeit, Gereiztheit, Herzklopfen, Schwindel, Kurzatmigkeit und Kopfschmerzen kommt es bei einem Teil der Patienten zu Dysphagie und Zungenbrennen. Nachdem die zugrunde liegende Ursache abgeklärt ist (cave Malignom des Gastrointestinaltraktes) erfolgt therapeutisch eine Eisensubstitution.

Ein Brennen im Bereich der Mund- und vor allem der Zungenschleimhaut tritt gehäuft beim Diabetes mellitus auf, wobei die Schleimhaut klinisch unauffällig erscheint. Gibson et al. stellten bei 16 von 43 Patienten die sich zur Abklärung eines Mundschleimhautbrennens einen bis dahin nicht bekannten Diabetes mellitus fest. Ähnliche Beobachtungen wurden von anderen Autoren veröffentlicht. Eine suffiziente Einstellung des Diabetes ist die Therapie der Wahl führt bei der Mehrzahl der Patienten zu einer Beseitigung des Schleimhautbrennens.

Da Frauen in der Postmenopause gehäuft an Zungenbrennen leiden wurde ein Östrogenmangel als auslösende Ursache vermutet. Therapieversuche über eine Östrogensubstitution blieben allerdings erfolglos.

Schließlich wurde in einzelnen Fällen über das Auftreten von Mundschleimhautbrennen bei Gicht, Hypochlorhydrie bzw. Achlorhydrie, Hypothyreose, Arteriosklerose , Herz – Kreislauferkrankungen, gastrointestinalen Tumorerkrankungen und HIV-Infektionen berichtet.

Craniomandibuläre und craniocervikale Dysfunktion

Die Symptome bei craniomandibulärer Dysfunktion (CMD) sind vielfältig, wobei ein klares Leitsymptom fehlen kann. Als Kardinalsymptome sind Schmerzen, Funktionseinschränkungen, Missempfindungen und Geräusche zu nennen. Besteht zusätzlich eine craniocervikale Dysfunktion (CCD) so klagen die Patienten oft über bohrende Schmerzen im Kieferbereich, Mundschleimhautbrennen Taubheitsgefühl im Bereich der Zunge, Globusgefühl und Engegefühl beim Taubheitsgefühl im Bereich der Zunge, Globusgefühl und Engegefühl beim Atmen.

Besteht der Verdacht auf eine craniocervikale Dysfunktion so empfiehlt es sich unbedingt eine interdisziplinäre Abklärung (Zahnarzt, Orthopäde) in die Wege zu leiten. Die diagnostischen Maßnahmen bestehen dabei in einer umfassenden Anamnese, im Messen der Bewegungsparameter des Unterkiefers, Muskelpalpation der Kauhilfs-, Nacken- und Halsmuskulatur, Widerstandstests, Tests der passiven Bewegung, Schmerzprovokation sowie einer Röntgen- bzw. MRT-Untersuchung der Kiefergelenke.

Die Therapie erfolgt ebenso wie die Diagnostik in enger Kooperation zwischen Zahnarzt bzw. Kieferorthopäde und Manualtherapeut, wobei medikamentöse Therapieansätze (Schmerzmittel, Infiltration von Lokalanästhetika, Muskelrelaxantien), manualtherapeutische und osteopathische Techniken (Mobilisationen, Thrusttechniken, Impulstechniken), Muskel-/Faszientechniken, Jones- und Triggerpunkt-Techniken und spezielle Physiotherapie-Techniken mit Eigenübungen zum Einsatz kommen können.

Neurologische und psychiatrische Erkrankungen, Zungenpressen und Zähneknirschen

Einseitige Schmerzempfindungen im Bereich der Mundschleimhaut, die insbesondere in Abhängigkeit von der Nahrungsaufnahme auftreten und von einschießendem, scharfen , bohrendem Charakter sind und Sekunden bis Minuten anhalten, weisen auf eine Neuralgie vor allem des N. glossopharyngeus hin. In derartigen Fällen empfiehlt es sich 10 %ige Kokainlösung auf die ipsilaterale Tonsillen- bzw. Pharynxregion aufzutragen. Empfindet der Patient eine deutliche Beschwerdebesserung so wird die Verdachtsdiagnose erhärtet und eine umfassende weitere Abklärung in die Wege geleitet, wobei differentialdiagnostisch vor allem tumoröse, vaskuläre oder entzündliche Ursachen ausgeschlossen werden müssen. Die Therapie erfolgt in aller Regel medikamentös (z.B. Carbamazepin, Baclofen, Gabapentin etc.) und sollte in der Hand des Neurologen liegen. Neuere Untersuchungen konnten bei Patienten mit Mundschleimhautbrennen eine pathologisch verstärkte Erregbarkeit im Blinkreflex nachweisen. Als mögliche Ursache fanden sich Hinweise für eine verminderte Hemmung im striatalen dopaminergen System. In diesem Zusammenhang erscheint es bemerkenswert, dass bereits zu einem früheren Zeitpunkt ein gehäuftes Auftreten von Mundschleimhautbrennen bei Parkinsonpatienten (5-mal häufiger im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung). Ähnliche Beobachtungen wurden bei Patienten mit atypischem Gesichtsschmerz gemacht. Auch Schädigungen des N. lingualis nach operativen Eingriffen an der Zunge und/oder dem Mundboden können Brennen, Jucken oder Schmerzen im Bereich der Zunge auslösen.

Auch psychische Erkrankungen spielen eine wesentliche ursächliche Rolle für das Auftreten von Mundschleimhautbrennen. In einzelnen Studien konnten bei mehr als der Hälfte der betroffenen Patienten chronische Angstzustände oder Depressionen diagnostiziert werden. Es muß hierbei hervorgehoben werden, dass bei einem Teil dieser BMS-Patienten eine psychiatrische Grunderkrankung im Vorfeld nicht bekannt war. Wenn andere möglicherweise zugrunde liegenden Ursachen ausgeschlossen wurden, sollte daher im Rahmen der Diagnostik unbedingt eine psychiatrische Abklärung und erfolgen. Inwieweit die Therapie mit Psychopharmaka und die damit häufig verbundene Xerostomie das Mundschleimhautbrennen bei dieser Patientengruppe mitbeeinflußt, lässt sich nur schwer abgrenzen.

Auch sog. orale habits, wie z.B. Zungenpressen oder Zähneknirschen können über eine mechanische Irritation der Schleimhaut zu chronischen Reizzuständen mit entsprechender Schmerzsymptomatik führen. Neben der Verordnung einer Aufbißschiene steht therapeutisch vor allem eine Entspannungstherapie, ggf. auch eine Psychotherapie im Vordergrund.

Idiopathisches Burning Mouth Syndrome

Bei einem Teil der Patienten lässt sich auch nach gründlicher interdisziplinärer Diagnostik keine eindeutige Ursache für das Mundschleimhautbrennen zuordnen. In diesem Fall spricht man vom idiopathischen burning mouth syndrome. In diesen Fällen gilt es vor allem durch ausführliche Gespräche den Patienten über seine Erkrankung zu aufzuklären, ihm die Angst vor einer schwerwiegenden Grunderkrankung zu nehmen und ihn darüber zu informieren, dass sich die Symptome spontan zurückbilden können. Ein Teil der Patienten ist danach erleichtert und hält eine Therapie für nicht mehr erforderlich. Andere Patienten bestehen auf therapeutischen Maßnahmen. Auf invasive diagnostische und therapeutische Maßnahme (Probeexzisionen, Zahnbehandlungen etc.) sollte nach Möglichkeit verzichtet werden, zumal es häufig zu einer Verschlimmerung der Symptome kommt. Zumindest kurzfristige Linderung lässt sich dadurch erzielen, dass man die brennenden Schleimhautareale mit auf Watteträgern aufgebrachter 7%ige Salizylsäure in 70%igem Alkohol mehrmals täglich für ca. 10 Sekunden touchiert. Anschließend sollte der Mund mit Wasser nachgespült werden. Auch eine salicylsäurehaltige Spüllösung mit der 2-mal täglich nach den Mahlzeiten mit einem Teelöffel unverdünnter Lösung der Mund gespült wird (nicht schlucken lassen) scheint sich bewährt zu haben.

Rp.

Salicylsäure 300 mg

Vanillin 10 mg

Alkohol 96% in Wasser 5 ml

Sorbitlösung 20 ml

Aqua dest. 100 ml

Herstellen einer Lösung

Sig: Mit einem Teelöffel voll unverdünnter Lösung 2 mal täglich (nach den Mahlzeiten den Mund spülen. Nicht schlucken !

In den letzten Jahren wurde auch über verschiedene experimentelle Therapieansätze berichtet, die sich zumindest teilweise gut zu bewähren scheinen. So konnte durch eine lokale Applikation von Clonazepam (0,5 bzw. 1 mg , 2 bis 3 mal täglich) die Schmerzempfindung innerhalb von 4 Wochen signifikant gesenkt werden. Eine Langzeitverlaufsbeobachtung ergab, dass 10 von 25 Patienten mit idiopathischem BMS so völlig beschwerdefrei wurden. Bei 9 Patienten trat zumindest eine deutliche Besserung auf, während lediglich 6 Patienten in keiner Weise von der Behandlung profitierten. In einer weiteren Studie wurde zur Behandlung von oralen Schmerzen eine topische Behandlung Mundschleimhaut mit Capsaicin durchgeführt. Hierdurch konnte immerhin bei mehr als 60% der Betroffenen eine komplette oder zumindest partielle Schmerzremission erreicht werden. Auch verschiedene Antipressiva wie Amisulprid, Clomipramin, und Mianserin und die selektiven Serotonin Reuptake-Hemmer Paroxetin und Sertralin wurden in einzelnen Studien mit gutem Erfolg bei idiopathischem BMS eingesetzt. Der Einsatz von Psychopharmaka bei BMS sollte interdisziplinär mit einem Nervenarzt abgestimmt werden.

Eine signifikante Verminderung der Beschwerden bei BMS wurde durch die systemische Gabe von alpha-Liponsäure (Tiobec(r)) erzielt. Mehr als 60 % der Patienten die über einen Zeitraum von 30 Tagen (für 20 Tage 600mg und für weitere 10 Tage 200mg ) mit diesem Antioxidant, das sich in klinischen Studien als neuroprotektiv erwiesen hatte, behandelt wurden gaben eine erhebliche Rückbildung der Beschwerden an, während dies in der Placebogruppe lediglich bei 15 % der Fall war. Gerade diese Ergebnisse deuten an, dass es sich beim sog. “idiopathischen BMS” möglicherweise doch um eine neurologische Funktionsstörung handelt.

Mundtrockenheit

Die Ursachen für eine Mundtrockenheit können ebenso vielschichtig sein wie beim Mundschleimhautbrennen und werden im nachfolgenden abgehandelt.

Flüssigkeitsmangel, xerogene Medikamente, hohes Lebensalter, behinderte Nasenatmung

Die Ursachen für eine klinisch relevante Mundtrockenheit können vielschichtig sein. Ein wesentlicher Grund ist oft eine unzureichende Flüssigkeitszufuhr dar [6]. In diesen Fällen lässt sich bereits durch eine Steigerung der Trinkmenge auf 2,5 – 3 Liter Flüssigkeit / Tag eine komplette Rückbildung der Beschwerden erreichen.

Die häufigste Ursache für eine temporäre Mundtrockenheit im klinischen Alltag ist allerdings die Einnahme von Medikamenten mit xerogenem Nebenwirkungspotential. Für den behandelnden Arzt ist daher die Kenntniss dieser Medikamente eine wichtige Voraussetzung, um eine Beseitigung der Beschwerden nach Möglichkeit durch Absetzen des Präparates oder Wechsel auf ein Alternativpräparat in die Wege leiten zu können. Xerogen wirken z.B.: Analgetika, Tranquilizer, Sedativa, Antipsychotika, Antidepressiva, Antihistaminika, Antikonvulsiva, Diuretika, Antibiotika, Antarrhythmika, Antihypertensiva, Antiemetika, Antivertignosa, Spasmolytika, Appetitzügler, Expectorantien, MAO -Hemmer, Antiparkinsonmittel, Lipidsenker, Skelettmuskelrexantien, Tumortherapeutika, Koronartherapeutika, Säureblocker.

Besonders häufig leiden Menschen mit hohem Lebensalter an einer Xerostomie. Dies ist einerseits auf eine Abnahme des Durstgefühls und damit eine verringerte Flüssigkeitszufuhr zurückzuführen. Andererseits nehmen ältere Menschen relativ häufig Medikamente mit xerogenem Nebenwirkungspotential ein. Hinzu kommt eine altersbedingte Funktionseinschränkung der kleinen und großen Kopfspeicheldrüsen. Neben einer Bilanzierung des Flüssigkeitshaushaltes kann gegebenenfalls eine Behandlung mit Pilocarpintabletten (Salagen(r)) in einer Dosierung von 3 x 5 mg / Tag erfolgen.

Gelegentlich kann auch eine behinderte Nasenatmung, z.B. bedingt durch eine Nasenseptumdeviation, infolge einer überwiegenden Mundatmung zu einer Austrocknung der Mundschleimhaut führen. In diesen Fällen steht die Normalisierung der Nasenatmung, z.B. durch eine Nasenseptumplastik im Vordergrund der Therapie.

Systemische Erkrankungen

Mundtrockenheit kann als Begleiterscheinung bei einer Reihe von systemischen Erkrankungen auftreten. Bei HIV-Infektionen ebenso wie bei Hepatitis C-Infektionen tritt häufig eine klinisch relevante Mundtrockenheit auf, die häufig auf die Manifestation einer Autoimmunsialadenitis zurückzuführen ist. Eine ausgeprägte Mundtrockenheit die ebenfalls auf eine Autoimmunsialadenitis zurückzuführen ist findet sich auch beim Sjögren – Syndrom (SS). Eine Autoimmunsialadenitis wie die myoepitheliale Sialadenitis im Rahmen eines SS kann nicht kurativ behandelt werden. Therapieversuche mit Cortison, Zytostatika oder Antirheumatika blieben erfolglos. Zur Therapie der Mundtrockenheit sollte empfohlen werden häufig zu trinken (8 – 10 Gläser Wasser / Tag) und den Speichelfluß mit Lutschbonbons und Kaugummi (zuckerfrei) zu stimulieren. Der Konsum von alkoholhaltigen und von koffeinhaltigen Getränken sollte ebenso wie der Tabakkonsum vermieden werden. Medikamente, die mit einer eingeschränkten Speichelsekretion einhergehen, sollten nach Möglichkeit durch Alternativpräparate ersetzt werden.

Zur Stimulation der Speichelsekretion wurden auch eine Reihe von Sialogoga wie Bromhexin, Bethanacholchlorid, Anetholtrithion und Pilocarpin eingesetzt. Bei Patienten mit SS werden die besten Ergebnisse mit Pilocarpin erzielt, das über eine Stimulation der muscarinischen M3-Rezeptoren in den Speicheldrüsen die Sekretion steigert, vorausgesetzt, daß die Zerstörung des sekretorischen Drüsengewebes nicht zu weit fortgeschritten ist. Die empfohlene Einzeldosis liegt bei 5 mg, wobei eine Gesamtdosis von 20 – 30 mg Pilocarpin nicht überschritten werden sollte. Mit dieser Dosierung läßt sich eine Steigerung der Speichelsekretion um das 2 – 3 – fache des Ausgangswertes erzielen. Die Einnahme kann in Form einer 1 % Pilocarpinlösung (10 Tropfen auf ein Glas Wasser 3 – 5-mal täglich) oder in Tablettenform (Salagen(r), MGI Pharmaceuticals) erfolgen.

Pilocarpin wird in der genannten Dosierung meist sehr gut vertragen. Häufigste Nebenwirkung ist eine verstärkte Schweißsekretion. Seltener treten gastrointestinale Beschwerden, Harndrang, Schwindel oder Herzklopfen auf. Die Therapie ist kontraindiziert bei Asthmatikern und Patienten mit Engwinkelglaukom oder akuter Iritis.

Eine Steigerung der Speichelsekretion konnten Izumi et al. durch Spülung des Stenon´schen Ganges mit einer Prednisolonlösung (2 mg / ml in physiologischer NaCl-Lösung) erzielen. Hierbei wurde über 3 Wochen wöchentlich 1ml der Lösung über einen Katheter in das Gangsystem instilliert und für 2 min. dort belassen. Nach durchschnittlich 3,7 Wochen nahm die Speichelsekretion im Mittel um mehr als 40 % des Ausgangswertes zu. Dieser Therapieerfolg war über einen Zeitraum von über 8 Monaten nachweisbar. Da die besten Ergebnisse im Initialstadium der Erkrankung erzielt wurden, empfehlen die Autoren frühzeitig mit den Gangspülungen zu beginnen.

Unter der Vorstellung eines Interferon – Mangels behandelten Shiozawa et al. SS – Patienten in einer offenen Studie mit Interferon – alpha und beobachteten dabei eine deutliche Besserung der Xerostomie. Ferraciolli et al. applizierten über einen Zeitraum von 11 Monaten in 15-tägigen Abständen rekombinantes Interferon alpha – 2 und konnten damit bei akzeptablen Nebenwirkungen sowohl die Tränen-, als auch die Speichelsekretion um über 60 % des Ausgangswertes steigern.

Bei Patienten mit primärem Sjögren – Syndrom konnte durch eine Akupunkturbehandlung eine Steigerung der Speichelsekretion nach gustatorischer Stimulation erzielt werden. Auf die Basissekretion hingegen hatte die Akupunktur keinen meßbaren Einfluß.

Zusätzlich kann der Einsatz von künstlichem Speichel die Mundtrockenheit lindern. Dabei stehen verschiedene Präparate – auf Carboxymethylcellulose- bzw. Hydroxymethylcellulosebasis oder Mucinbasis, wie Optimoist(r) (Colgate-Hoyt) , Glandosane(r) (Fresenius), Mouthkote(r) (Parnell Pharmaceuticals), Salivart(r) (Gebauer), Luborant(r) (Antigen) oder Saliva Orthana(r) (Nycomed) zur Verfügung, die jedoch oft nur kurzfristig Linderung bringen [17,48,49]. Die besten Ergebnisse wurden bislang mit Optimoist(r), einem Speichelersatzpräparat, das Hydroxymethylcellulose und Calciumphosphat enthält und als Spray verfügbar ist, erzielt [49]. Im Rahmen einer offenen Studie behandelte Xerostomiepatienten berichteten in 58 % der Fälle über eine deutliche Besserung der Mundtrockenheit. Erleichterung bei der Nahrungsaufnahme gaben 75 % der Studienteilnehmer an und die Candidabesiedlung der Mundschleimhaut reduzierte sich bei immerhin 43 % der Patienten. Bei bezahnten Patienten ist darauf zu achten, daß Präparate mit Fluoridzusatz verwendet werden, bzw. eine zusätzliche Zahnpflege mit Fluoridgel (z.B. Gel-Kam(r), Duraphat(r); Colgate – Palmolive) durchgeführt wird.

Aufgrund der Mundtrockenheit kommt es im fortgeschrittenen Krankheitsstadium zu Candidainfektionen im Bereich von Mund-, Zungen- und Rachenschleimhaut. Hier ist der Einsatz von lokal wirkenden Antimykotika (z.B. Moronal(r) – Dragees, Ampho-Moronal(r) – Lutschtabletten oder Ampho-Moronal(r)- Suspension) zu empfehlen. Zu beachten ist dabei, daß Lösungen bzw. Suspensionen meist nicht lange genug im Mund behalten werden um ausreichend einwirken zu können. Andererseits enthalten viele Tabletten Aromastoffe bzw. Zucker zur Geschmacksverbesserung, wodurch das Kariesrisiko erheblich gesteigert wird. Besonders bewährt hat sich der Einsatz von Nystatin Vaginaltabletten, wobei 2 – 3 dieser zuckerfreien Tabletten pro Tag jeweils über einen Zeitraum von 20 – 30 Minuten gelutscht werden sollten. Um eine gleichmäßige antimykotische Behandlung der Schleimhaut zu gewährleisten müssen die Patienten zuvor ggf. Zahnprothesen entfernen. Zahnprothesen sollten nach gründlicher Reinigung während der Nacht in Benzalkoniumchloridlösung entkeimt und vor dem Wiedereinsetzen mit Nystatinpuder versehen werden um erneuten Infektionen vorzubeugen. Bei therapieresistenten Fällen oder chronischer mucocutaner Candidiasis kann eine systemische Therapie (z.B. mit Ketoconazol oder Fluconazol) über bis zu 2 Wochen erforderlich werden.

Auch bei Patienten mit Diabetes mellitus, Sarkoidose oder Amyloidose kann eine Mundtrockenheit resultieren. Im Vordergrund der Therapie steht die Behandlung der Grundkrankheit. Sollte hierbei keine wesentliche Verbesserung der Speicheldrüsenfunktion erreicht werden, so bleibt nur eine symptomatische Therapie, wie sie für die Autoimmunsialadenitis beschrieben wurde.

Strahlensialadenitis, sonstige chronische Sialadenitiden, Sialadenosen

Im Rahmen einer Strahlentherapie von Plattenepithelkarzinomen des oberen Aerodigestivtraktes oder einer Radiojodtherapie beim Schildrüsenkarzinom kommt es in Abhängigkeit von der Strahlendosis zu einer mehr oder weniger ausgeprägten Schädigung der Kopfspeicheldrüsen, vor allem der Gl. parotis.

Therapeutisch empfiehlt sich bei der Strahlensialadenitis eine gustatorische Stimulation des Speichelflusses. Zusätzlich können Antiphlogistika mit analgetischer Wirkung (z. B. Diclofenac oder Ibuprofen) verabreicht werden. Bei bakterieller Superinfektion erfolgt eine systemische antibiotische Therapie nach Abstrich.

Studien aus den letzten Jahren lieferten Hinweise für eine mögliche medikamentöse Prophylaxe der Strahlensialadenitis. In einer prospektiven randomisierten Studie konnte gezeigt werden, daß die Gabe von Cumarin (3 x 30 mg / Tg.) und Troxerutin (3 x 180 mg / Tg) vor (1 Woche), während und nach (4 Wochen) einer Strahlentherapie zumindest tendenziell speicheldrüsenprotektiv wirkt [21]. Cumarin und Troxerutin (Venalot(r) Dragees) wirken über eine Verminderung der Leukozytenadhäsion und der Thrombozytenaggregation endothelprotektiv und besitzen zusätzlich eine sialogogische Wirkung.

Noch vielversprechender scheint der Einsatz von Amifostin (Ethyol(r))zu sein. Es handelt sich hierbei um eine zytoprotektive Substanz, die in den Speicheldrüsen akkumuliert und in präklinischen Studien eine signifikante radioprotektive Wirkung zeigte [42,47]. Diese Beobachtung konnte mittlerweile in ersten klinischen Studien an Patienten, die wegen eines Plattenepithelkarzinoms des oberen Aerodigestivtraktes eine externe Strahlentherapie (500 mg Amifostin / Woche) bzw. wegen eines Schilddrüsenkarzinoms eine Radiojodtherapie (500mg Amifostin /m2 Körperoberfläche) erhielten, bestätigt werden.

Neben einer medikamentösen Prävention der postradiogenen Xerostomie wurde kürzlich auch ein chirurgischer Ansatz vorgestellt. Bei Patienten mit Plattenepithelkarzinomen des oberen Aerodigestivtraktes wurde im Rahmen des tumorchirurgischen Eingriffs die Gl. submandibularis in die Submentalregion außerhalb des Strahlenfeldes unter den Venter anterior des M. digastricus verlagert. Bei keinem der so behandelten Patienten trat eine postradiogene Xerostomie auf. Der Eingriff verlängerte das operative Vorgehen um durchschnittlich 45 Minuten und führte zu keinerlei zusätzlichen Komplikationen [30].

Bei Patienten mit einer radiogenen Xerostomie bei noch vorhandener Restfunktion kann neben einer medikamentösen Stimulation der Speichelsekretion eine Akupunkturbehandlung versucht werden Bei 38 im Rahmen einer Studie so behandelten Patienten konnte eine dauerhafte Steigerung der Speichelsekretion erreicht werden. Darüber hinaus bieten sich ähnlich wie zur Behandlung der Mundtrockenheit bei der Autoimmunsialadenitis verschiedene Sialogoga oder künstlicher Speichel an.

Bei allen anderen chronischen Sialadenitiden ebenso wie bei den Sialadenosen empfiehlt sich wie bei der Strahlensialadenitis neben einer Behandlung der Grunderkrankung (falls möglich) eine gustatorische Stimulation des Speichelflusses [Übersicht bei 39]. Wenn es im Verlauf der Erkrankung zu einer ausgeprägten irreversiblen Schädigung des sekretorischen Speicheldrüsengewebes gekommen ist so bleibt lediglich eine symptomatische Therapie der Xerostomie.